Z社区3-6岁儿童视力影响因素调查问卷1

一、基本信息

1. 您家孩子的年龄是?（单选）

A. 3岁

B. 4岁

C. 5岁

D. 6岁（含）

2.您家孩子的性别？（单选）

A.男

B.女

3. 您的教育背景:（单选）

A. 初中及以下

B. 高中/中专

C. 大专

D. 本科及以上

二、分析题

1. 您家孩子平均每日累计电子产品使用时长约为?（单选）

2. 孩子使用电子屏幕（手机 / 平板 / 电视等），主要用于以下哪种情况？（单选）

A. 学习 / 早教（如线上课程、启蒙 APP）

B. 娱乐 / 放松（如看动画、玩游戏）

C. 家长临时托管（如做家务时）

D. 其他情况

3. 孩子日常阅读/使用电子产品时，是否能保证眼睛与屏幕距离≥40厘米（约成人小臂长度）?（单选）

A. 能

B. 不能

4.孩子在纸质阅读或书写时，是否能保证眼睛与书本距离≥30厘米”?（单选）

A.能

B.不能

5.孩子是否存在以下不良用眼姿态（可多选）【多选题】

A.爬着看书/画画

B.躺着读书/画画

C.走路或乘车时看书/使用电子产品

D.近距离用眼使歪头，低头含胸

E.不存在不良用眼姿态

6.孩子长时间用眼时环境光线情况（单选）

A.光线充足（自然光或柔和灯光）

B.光线过暗（如关灯看电子产品）

C.光线过强（如直射阳光）

D.光线不稳定（如晃动的灯光）

7.儿童近距离用眼（看电视、电子产品、看书等）时，是否遵循“20-20-20”原则（每20分钟，看20英尺外物体20秒，其中20英尺约等于6米）（单选）

A.遵循

B.偶尔遵循

C.很少遵循

D.不遵循，不知道该原则

8.儿童近距离用眼后，是否会进行远眺、闭眼休息或户外活动放松眼睛（单选）

9. 您家孩子实际每日户外活动时长是多少?（单选）

A. 30分钟以内

B. 30分钟-1小时

C.1小时-2小时

D.2小时及以上

10. 您家孩子每日是否能保证几小时睡眠（含午睡）?（单选）

A.7小时左右

B. 8小时左右

C.9小时左右

D.10小时及以上

11. 孩子日常饮食中，富含维生素 A 的食物（如胡萝卜、南瓜、动物肝脏、蛋黄等）的食用频率（单选）

A. 每天都吃

B.2-3天吃一次

C.一周吃一次

D.很少会吃

12. 您是否会定期带孩子做视力检查?（单选）

A. 每3-6个月一次

B. 一年一次

C.视力出现问题时才去检查

D.从未检查过

13.您是否为孩子科普正确的用眼习惯

A.经常普及

B.偶尔普及

C.很少普及

D.从未普及

14. 孩子所在的幼儿园/学校是否对孩子进行过用眼教育?（单选）

A. 从未开展过

B. 偶尔开展（如学期内 1-2 次）

C. 定期开展（如每月 1 次及以上）

15.您所在社区是否宣传过儿童视力防控知识科普，如海报、传单、讲座等？（单选）

A.从未开展过

B.偶尔开展

C.定期开展

16. 孩子父母的视力情况是?（单选）

A. 父母双方均近视（需长期戴镜）

B. 父母一方近视，另一方正常

C. 父母双方均不近视（无需戴镜）

D. 父母一方/双方远视/散光（需戴镜）

三、服务需求反馈

1. 您最希望社区新增哪类儿童视力健康服务?【多选题】

2. 您获取儿童护眼知识的主要渠道是?【多选题】

感谢您的参与！