“隐形饥饿”问题的家庭致因与干预需求调查问卷

【第一部分：基本信息】

您在家庭中的主要角色是:

母亲/女性主要照顾者

父亲

（外）祖父母

其他照顾者

家庭中是否有18岁以下未成年人：

是

请填入未成年人数

否

家庭中是否有65岁以上老年人：

是

请填人数

否

【第二部分：家庭资源管理】

您认为自己对于“饮食营养质量”相关概念的了解程度是？

非常了解，并能指导实践

大概了解，但具体说不清

听说过，不太清楚

完全没听过

您平均每天花在准备三餐（计划、采购、烹饪、收拾）上的时间是否充裕？

非常充裕（>2小时，可精心准备多样化膳食）

基本够用（1-2小时，需高效规划）

比较紧张（＜1小时，依赖半成品或简单烹饪）

非常紧张（以速食、外卖为主）

10.

当时间紧张时，您家最可能牺牲哪一类食物的准备或摄入？

11.

在规划家庭饮食支出时，您最主要的考虑因素是？

12.

您最信任哪个渠道获取的营养健康信息？

专业机构（医院、疾控中心、营养学会等）

传统媒体（电视、广播、书籍杂志）

社交媒体（微信、抖音、公众号等）

亲友经验分享

几乎不关注营养信息

【第三部分：家庭膳食管理】

13.

在过去一周内，您家餐桌上的食物种类（谷薯、蔬果、肉蛋奶、豆类等）平均每天能达到多少种？

少于5种

5-8种

9-12种

12种以上

14.

您家平均每天摄入新鲜蔬菜的种类大约有几种？

少于2种

2-3种

4-5种

5种以上

16.

您是否有意识采取以下措施来减少烹饪中的营养流失？（可多选）【最少选择1项】

蔬菜先洗后切，避免长时间浸泡

急火快炒，缩短加热时间

使用勾芡、加醋等方法保护维生素

避免长时间高温烹饪

不太了解或没有特别注意

17.

您家每周食用外卖或在外就餐的次数大约是：

0-1次

2-3次

4-5次

6次及以上

【第四部分：家庭教育与沟通】

18.

您认为自己对于“营养均衡”“微量营养素”等概念的了解程度是？

非常了解，并能指导实践

大概了解，但具体说不清

听说过，不太清楚

完全没听过

19.

当家人（尤其是孩子）有挑食、偏食行为时，您通常如何应对？

强迫或要求必须吃

用其他食物（如零食）作为交换条件

耐心劝导，或尝试改变烹饪方式

放任不管，想吃就吃

通过游戏、故事等方式引导

20.

您家是否有固定的餐桌交流时间或话题？

经常在餐桌上交流各自的一天

偶尔交流，但无固定话题

各吃各的，很少交流

有意识地引导健康饮食话题

【第五部分：家庭饮食环境与文化】

21.

您家一周内能全家人坐在一起吃饭的次数大约是？

几乎每天（5-7次）

3-4次

1-2次

几乎不能，各自解决

22.

您家每周消费以下食品的次数大约是？【多选题】

	从不	1-2次/周	3-4次/周	几乎全天
新鲜水果
新鲜水果
酸奶
酸奶
坚果
坚果
全麦面包/全谷物
全麦面包/全谷物
鸡蛋
鸡蛋
膨化食品
膨化食品
含糖饮料
含糖饮料
方便面/速食
方便面/速食

23.

在您家，“吃得好”主要指什么？（请选择最重要的两项）【请选择2项】

24.

您家是否有以下饮食习惯或文化？（可多选）【最少选择1项】

【第六部分：健康意识与需求】

25.

过去三个月内，您或您的家人是否出现过以下情况？（可多选）【最少选择1项】

疲劳乏力、面色苍白（尤其在女性或儿童中，活动后易累）

牙龈容易出血（刷牙时明显，或轻轻一碰就出血）

反复口腔溃疡，或嘴角发炎、舌头发红，有裂口

天黑后视力模糊（夜盲），或眼睛干涩，怕光

夜间腿抽筋，或腰背酸痛、牙齿松动

颈部感觉肿胀（大脖子），或不明原因怕冷，记忆力下降

无明显上述症状

不清楚/不确定

26.

过去一周，您家使用以下食品的次数大约是？【多选题】

	0次	1-2次	3-4次	5次及以上
猪肝/动物血制品
猪肝/动物血制品
深色绿叶蔬菜（如菠菜、油菜）
深色绿叶蔬菜（如菠菜、油菜）
豆制品（豆腐、豆浆、豆干等）
豆制品（豆腐、豆浆、豆干等）
海产品（鱼、虾、海带、紫菜）
海产品（鱼、虾、海带、紫菜）
菌菇类（香菇、金针菇等）
菌菇类（香菇、金针菇等）
粗粮/杂粮（小米、玉米、燕麦等）
粗粮/杂粮（小米、玉米、燕麦等）

27.

在改善家庭饮食营养方面，您认为困难的是什么？（请选择最重要的两项）【请选择2项】

28.

您希望获得哪方面的支持或信息来帮助您家吃得更好？（可多选）【最少选择1项】

【问卷结束，再次衷心感谢您的参与！】