A版癌症晚期居家患者对互联网加护理服务需求与意愿调查问卷

尊敬的先生/女士：
您好，我们是来自天津医科大学护理学院的研究团队，正在进行一项关于互联网+护理服务需求的学术研究，旨在深入了解您的真实感受，需求与挑战，以期为改善居家护理服务，制定更人性化的政策，提供科学依据。
本问卷包含五个部分，预计需要20-25分钟。所有信息将进行匿名化处理，严格保密，仅用于整体分析您的参与，完全自愿
基本情况
*
1.
您的角色是？
患者本人
患者的主要家庭照护者
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
您的最高学历
初中及以下
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
*
5.
您的家庭人均月收入大约为？
≤2000
2001-5000
5001-8000
＞8000
*
6.
您的居住地类型
城市
县城
乡镇/农村
7.
您的主要诊断：    确诊时间：__年__月*
*
8.
患者目前生活自理能力（ECOG评分）
0级：活动能力完全正常
1级：能自由走动及从事轻体力活动
2级：能走动，生活可自理，但已丧失工作能力
3级：生活仅部分自理，日间一半以上时间需要卧床
4级：卧床，生活不能自理
对“互联网+护理服务”的认知与使用现状
*
9.
在此之前，您对互联网加护理服务（通过APP/网站预约护士上门）的了解程度是？
完全没听过
听过，但不了解
了解一些
比较了解
非常了解并使用过
*
10.
您认为此类服务对像您这样的患者是否有必要？
完全没必要
不太必要
一般
比较必要
非常必要
*
11.
您对尝试使用该服务的意愿如何？
非常不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
对“互联网+护理服务”的特定需求与接受度评估
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12.
您希望通过“互联网+护理服务”获得以下支持的需求程度是：
完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
1.症状管理：如疼痛，恶心，便秘的用药指导
1.症状管理：如疼痛，恶心，便秘的用药指导
2.生理维护：如伤口/造口护理、导管维护
2.生理维护：如伤口/造口护理、导管维护
3.远程监护：生命体征监测与异常提醒
3.远程监护：生命体征监测与异常提醒
4.心理支持：情绪疏导，恐惧与焦虑应对
4.心理支持：情绪疏导，恐惧与焦虑应对
5.信息知识：病情解释、治疗选择与预后沟通
5.信息知识：病情解释、治疗选择与预后沟通
6.存在关怀：探讨生命意义、未了心愿
6.存在关怀：探讨生命意义、未了心愿
7.加速支持：指导家属照护技能，缓解其压力
7.加速支持：指导家属照护技能，缓解其压力
*
13.
您对以下关于“互联网+护理服务”的同意度是：（基于TAM改编）
非常不同意不同意一般同意非常同意
我认为这项服务对我是有用的
我认为这项服务对我是有用的
我认为学习使用这项服务是容易的
我认为学习使用这项服务是容易的
我担心在使用过程中个人隐私会泄露
我担心在使用过程中个人隐私会泄露
我担心上门护士的技术水平不如医院护士
我担心上门护士的技术水平不如医院护士
如果费用可以报销，我更愿意使用
如果费用可以报销，我更愿意使用
服务模式偏好
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14.
您最偏好的互联网加服务形式是（多选）？【多选题】
视频在线咨询
护士上门服务
电话语音指导
AI助手加人工后台
其他
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15.
对于护士上门，您可接受的单次服务费（元）：
＜100
100-200
200-300
300-500
＞500
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16.
您认为推广该服务的重要措施是？【排序题】
  • 纳入医保
  • 制定服务标准与价格
  • 加强公众宣传
  • 确保数据安全与隐私
  • 建立评价监管体系
问卷到此结束，我们深知生命的重量，感谢您为改善未来服务所贡献的每一份力量，祝您平安、舒适！
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