白癜风患者不同治疗方案幸福感与生活质量比较调查表

您好！

我们诚邀您参与一项白癜风治疗方案的对比研究。本调查旨在了解使用“磷酸芦可替尼乳膏”与其他治疗方法对您日常生活和心情的影响。您的亲身经历对我们非常重要。问卷大约需要5-7分钟，所有回答将被匿名处理并严格保密。

衷心感谢您的支持与分享！
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1. 您的手机号（若无手机号，请填陪同者或家属手机号）:
2.您的出生年月：年月*
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3. 您的性别:
男
女
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4. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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5. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
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6. 职业类型:
在职（如企业职工、公务员、教师等）
失业/待业
学生
退休
自由职业
其他（请注明）
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7. 白斑分布部位【可多选】:【多选题】
面部
颈部
手部
足部
躯干
四肢（非手足）
隐私部位
其他（请注明）
*
8. 白斑面积（体表面积 1% 约等于手掌心含手指面积）
小于体表面积1%
1%-5%
6%-10%
11%-20%
20%以上
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9. 您的白癜风病程:
小于1年
1–5年
6–10年
10年以上
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10. 您目前的医保类型是
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无医保
其他（请注明）
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11. 您是否正在使用磷酸芦可替尼乳膏治疗白癜风?
是
否
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18. 您对当前治疗效果的满意程度是
非常满意（白斑明显复色，范围显著缩小）
比较满意（白斑有所改善，部分复色）
一般（白斑变化不大）
不满意（白斑无改善或扩大）
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19.Cantril阶梯幸福感量表

请想象一个阶梯，0分代表您能想象的最糟糕的生活，10分代表最理想的生活。请为治疗前和治疗后评分。

12345678910
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后

20.VitiQoL（白癜风特异性生活质量量表）

您的皮肤问题在以下方面的影响程度是？

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（1）您是否因白癜风而感到尴尬？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
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（2）您是否因白癜风而避免社交场合？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
*
（3）您是否因白癜风而在穿衣方面感到困扰？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
*
（4）您是否因白癜风而避免游泳或去公共更衣室？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
*
（5）您是否因白癜风而感到焦虑？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
*
（6）您是否因白癜风而避免亲密关系或性活动？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
*
（7）您是否因白癜风而在工作中或学习上感到不自在？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
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（8）您是否因白癜风而避免日晒或户外活动？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
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（9）您是否因白癜风而觉得自己缺乏吸引力？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
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（10）您是否因白癜风而在公共场合感到不自在？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
*
（11）您是否因白癜风而避免拍照或被拍照？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
*
（12）您是否因白癜风而影响日常休闲活动？
完全没有有一点较多非常严重
治疗前
治疗前
治疗后
治疗后
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21. 您认为当前治疗的费用对您家庭造成的经济负担是?
无负担
轻度负担
中度负担
重度负担
极度负担
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22. 您对继续当前治疗方式的信心吗?
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
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