睡眠健康调查表

添加问卷说明
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1.
您的年龄
18岁以下
18~25岁
26~35岁
36~45岁
45岁以下
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2.
您通常晚上几点睡觉
21点前
21~22点
22~23点
23~00点
00以后
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3.
您通常几点起床
6点前
6~7点
7~8点
8~9点
9点以后
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4.
您每天睡眠时间大概多少?

少于5小时
5~6小时
6~7小时
7~8小时
8小时以上
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5.
您一周内有几天能按时入睡和起床（包括周末）
0~1天
2~3天
4~5天
6~7天
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6.
您入睡需要多长时间
10分钟内
10~30分钟
30~60分钟
60分钟以上
*
7.
您夜间醒来的频率是
几乎不醒来
1次
2~3次
4次以上
*
8.
醒来后您是否容易再次入腄
立刻入睡
10~30分钟
30~60分钟
很难再次入睡
*
9.
早晨起床后您的状态是
精力充沛
比较清醒
轻微疲倦
非常疲倦
头痛
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10.
您睡前1小时是否使用电子设备（手机、电脑等）
从不
偶尔
经常
每次都用
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11.
您睡前是否有以下习惯【多选题】
喝咖啡/能量饮料
剧烈运动
吃夜宵
看书、听音乐
无特殊习惯
*
12.
您的睡眠环境是否符合以下描述？【多选题】
安静
环境嘈杂
光线暗
光线过亮
温度适宜
温度不适
床品舒适
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13.
你认为影响睡眠的主要原因是？【多选题】
学习压力
身体不适
环境干扰
作息不规律
情绪焦虑/抑郁
其他
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