饶河县人民医院紧密型县域医共体
就诊患者满意度调查问卷[复制]

您好！为了解紧密型县域医共体的实施效果，提升医疗服务质量，我们开展此次调查。请根据实际情况填写。感谢您的支持！
第一部分
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1.您的年龄是?
18~39 岁
40~59 岁
60~79 岁
80 岁及以上
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2.您的职业是?
农民
企事业单位职工
个体工商户
无固定职业
其他
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3.您的性别是?
男
女
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4.您的文化程度是?
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
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5.您是否知晓饶河县紧密型县域医共体政策?
是
否
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6.您通过哪些渠道了解医共体政策?【多选题】
医院宣传
社区讲座
亲友告知
网络及新闻报道
政府机关宣传
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7.您认为医共体能否提高基层医疗机构的服务能力?
能
不能
不清楚
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8.您认为医共体能否促进患者优先选择基层医疗机构就诊?
能
不能
不清楚
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9.您对医保政策（如报销比例、流程）的了解程度如何?
完全不了解
一般了解
比较了解
非常了解
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10.您是否听说过家庭医生签约服务?
未听过
听说过
第二部分
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1.您居住在?
城镇
乡村
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2.您是否签约了家庭医生?
未签约
已签约
第三部分
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1.您最近一次就诊的医疗机构类型是?
饶河县人民医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
村卫生室
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2.您此次就医的类型是?
门、急诊
住院
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3.您在患常见病、多发病时，首选的就医机构是?
药店
诊所
社区服务中心 / 乡镇卫生院
县级医院
村卫生室
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4.您是否利用过医共体提供的服务（如双向转诊、专家门诊）?
未利用过
利用过
第四部分
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1.您到最近医疗机构的时间大约是?
10 分钟以内
10~19 分钟
20~30 分钟
30 分钟以上
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2.您是否接受过医共体内的转诊服务（如从基层医院转到上级医院）?
是
否
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3.您是否接受过医共体组织的义诊服务?
未接受过
接受过
第五部分
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请根据您对医共体服务的体验，进行评分
不满意一般满意
满意度
满意度
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