北京市老年人口腔健康情况子女调查问卷

尊敬的受访者:
您好！我们正在进行一项关于老年人口腔健康状况的调查，旨在了解子女对父母口腔健康的观察、支持与就医体验。本问卷中提到的"您家老人"特指您所选择的父亲或母亲其中一位。您的回答将为我们提供宝贵信息，以推动相关服务的改善。本问卷为匿名填写，所有数据仅用于学术研究，问卷中的问题没有对错之分，请根据您的实际情况和感受如实填写。感谢您的支持与参与！
预计填写时间:约10-15分钟
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Q1. 您的年龄是:
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
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Q2. 您的性别是:
男
女
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Q3. 您是否是该老人的主要照护者/联系人?
是，我是主要照护者
否，主要由其他人照护（如:配偶/其他子女/保姆）
共同照护，没有明确主次
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Q4. 您家老人的年龄是:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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Q5. 您家老人的性别是:
男
女
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Q6. 您家老人目前居住地区属于:
海淀
朝阳
西城
大兴
房山
怀柔
其他（请说明）:
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Q7. 您家老人目前的居住方式是:
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
其他（请说明）:
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Q8. 您家老人参加的医疗保险类型是:
城镇职工医保
城乡居民医保（含新农合）
商业医疗保险
公费医疗
无医保
不清楚
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Q9. 您家老人的主要经济来源为:（可多选）【多选题】
退休金/养老金
子女资助
储蓄/投资收益
低保/政府补贴
其他:
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Q10. 您家老人是否患有以下慢性病?（可多选）【多选题】
无慢性病
糖尿病
骨质疏松症
心血管疾病（如高血压、冠心病等）
其他（请说明）:
不清楚
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Q11. 您家老人是否有以下影响口腔健康的生活习惯?（可多选）【多选题】
爱吃甜食
爱吃硬食
吸烟
饮酒
日常口腔护理不到位
无特殊习惯
不清楚
其他（请说明）:
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Q12. 据您了解，您家老人目前的牙齿缺失和修复情况是:
牙齿基本完整，无明显缺失
有缺牙，但未做任何修复
有缺牙，已使用活动假牙
有缺牙，已使用固定假牙/种植牙
全口无牙，使用全口假牙
不清楚
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Q13. 据您观察，您家老人是否经常有口腔疼痛或不适?
经常有疼痛/不适
偶尔有疼痛/不适
很少或没有疼痛/不适
不清楚
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Q14. 过去半年，据您观察，您家老人在咬或咀嚼食物（如苹果、坚果、肉类）时是否表现出困难?
从不很少有时经常总是不清楚/无法观察
咀嚼困难程度
咀嚼困难程度
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Q15. 过去半年，据您了解，您家老人是否提及过，或因冷、热、甜的食物饮料而表现出牙齿或牙龈敏感或疼痛?
从不很少有时经常总是不清楚/无法观察
敏感/疼痛程度
敏感/疼痛程度
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Q16. 过去半年，您是否察觉到，您家老人因为牙齿、牙龈或假牙的问题而显得担心、焦虑或不自在?
从不很少有时经常总是不清楚/无法观察
焦虑/不自在程度
焦虑/不自在程度
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Q17. 过去半年，您是否注意到，在家庭聚餐或外出吃饭等社交场合，您家老人会因为口腔问题而在吃东西时显得犹豫、尴尬或回避?
从不很少有时经常总是不清楚/无法观察
社交场合不适程度
社交场合不适程度
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Q18. 过去半年，据您观察，您家老人是否因为口腔原因，明显避免吃某些食物（如硬的食物、冷饮、甜食），或只吃特别软烂的食物?
从不很少有时经常总是不清楚/无法观察
饮食限制程度
饮食限制程度
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Q19. 过去3个月，您主动关心或询问老人口腔健康的频率是:
经常（每周至少一次）
有时（每月几次）
偶尔（每几个月一次）
很少或从不
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Q20. 您家老人是否曾向您表达看牙的需求或担忧?
是，经常表达
偶尔提起
从未提起
老人不愿意谈论这个话题
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Q21. 过去一年，您是否参与过老人看牙的决策或陪同就诊?
是，多次参与（3次及以上）
参与过1-2次
未参与过
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Q22. 【如果参与过】陪同就诊时，您遇到过哪些困难?（可多选）【多选题】
挂号难/预约等待时间长
费用高
老人紧张/恐惧
与医生沟通不畅
交通不便
工作忙/请假困难
需要照顾孩子，分身乏术
就医流程复杂
无明显困难
其他:
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Q23. 您家老人最近一次看牙的费用中，医保报销的比例大约是?
全部自费（无法报销）
报销了一小部分（<30%）
报销了一半左右（30%-60%）
报销了大部分（>60%）
不清楚/忘记了
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Q24. 您家老人通常选择哪类口腔医疗机构?
公立三甲医院口腔科
公立社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立口腔诊所/连锁口腔机构
不清楚/老人未就医过
其他:
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Q25a. 您对医生的技术水平和治疗效果满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚
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Q25b. 您对医护人员的服务态度和沟通方式满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚
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Q25c. 您对治疗费用的合理性和可接受程度满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚
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Q26. 您是否了解或接触过社区为老人提供的口腔健康服务（如宣传、筛查、义诊等）?
了解并使用过，很有帮助
了解并使用过，帮助不大
听说过但未使用
完全不了解
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Q27. 您认为您家老人就医的主要障碍是什么?（可多选）【多选题】
老人觉得不严重/忍一忍就好
老人不愿麻烦子女
行动不便/需要人陪同
挂号困难/等待时间长
交通不便/距离远
费用太高
老人对牙科恐惧
老人以前就医体验不好
子女没时间陪同
不知道该去哪里看
没有明显障碍
其他:
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Q28. 过去一年，您家老人在口腔医疗方面的支出对家庭经济构成压力吗?
完全没有压力
轻微压力
一般压力
较大压力
非常大的压力
过去一年没有口腔支出
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Q29. 如果发生较大额口腔支出（如种植牙），主要由谁承担费用?
老人自己承担为主
子女承担为主
老人和子女共同承担
医保报销为主，自付较少
视具体情况而定
其他:
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Q30. 如果未来老人需要接受较大的口腔治疗（如种植牙），综合考虑家庭经济状况，您认为家庭目前较为可接受的口腔治疗支出区间是:
5000元以下
5000元-1万元
1-3万元
3-5万元
5万元以上
目前家庭经济条件有限，较难承担较大额口腔治疗费用
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Q31.此题请选择c
a
b
c
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Q32. 您是否了解口腔医疗保险的相关政策?
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
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Q33. 您或家人在考虑为老人安排口腔治疗时，主要的顾虑有哪些?（可多选）【多选题】
费用太高
担心治疗效果
担心老人身体耐受度/年龄大风险高
就医流程复杂
老人自己不愿意治疗
不知道哪家医院/医生好
没有明显顾虑
其他:
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Q34. 您认为自己在关注老人口腔健康方面，可以改进的地方有哪些?（可多选）【多选题】
更早发现问题、及时干预
学习更多口腔健康知识
加强与老人的沟通
定期陪同检查
更多经济支持
目前做得已经足够
其他:
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Q35. 您希望未来社区、医疗机构或社会能为老年人口腔健康提供哪些支持?（可多选）【多选题】
定期上门口腔检查
家庭口腔护理指导
优惠治疗项目/医保报销比例提高
社区口腔健康讲座
简化就医流程（如绿色通道）
线上问诊/远程咨询服务
其他:
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Q36. 综合来看，您认为目前帮助老人维护或改善口腔健康，最大的困难或挑战是什么?（）【多选题】
经济压力
就医流程复杂
老人自己意愿不强/不重视
信息缺乏/不知道怎么做
子女时间精力有限
医疗资源不足/优质医生难挂号
老人身体条件限制
其他:
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Q37. 如果有机会，您理想中的、能真正帮助到老年人口腔健康的支持系统应该是什么样的?（可举例说明，如:家庭牙医定期上门、社区一站式口腔健康管理中心等）
Q38. 您还有什么其他建议或想法?（选填）
问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与和支持！
问卷星提供技术支持
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