鼻炎患者健康状况及生活质量调查问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的鼻炎相关症状、病史及生活质量情况。请根据您的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
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1.
您的姓名：
*
2.
出生日期
请选择您的出生年月日
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3.
民族
*
4.
性别
男
女
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5.
学历
初中及以下
高中
大学及以上
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6.
职业
无
体力工作者
脑力工作者
*
7.
身高
单位：厘米，例如：175.5
*
8.
体重
单位：公斤，例如：65.0
*
9.
过敏史
无
有
*
11.
传染病史
无
有
13.
其他个人史情况
如有其他重要个人史信息，请在此说明
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14.
婚姻状况
已婚
未婚
*
20.
鼻炎～月
*
21.
鼻炎伴随症状【多选题】
鼻痒
流涕
鼻塞
喷嚏
眼痒
流泪
其他
*
22.
是否有其他重要既往病史
无
有
*
24.
是否有合并用药
无
有
*
26.
家族史
无
有
*
28.
体温
单位：℃，例如：36.5
*
29.
心率
单位：次/分，例如：70
*
30.
呼吸
单位：次/分，例如：18
31.
血压：/ mmHg*
单位：mmHg，例如：120/80
视觉模拟量表(VAS)

0分为完全没有，10分为最严重，如果有2个或2个以上的症状得分超过0分，就可以判断为鼻炎发作，同时可以进行严重程度评估，VAS＜5分为轻度，VAS≥5分为中-重度。
*
32.
鼻痒
完全没有(0)
最严重(10)
*
33.
流涕
完全没有(0)
最严重(10)
*
34.
鼻塞
完全没有(0)
最严重(10)
*
35.
喷嚏
完全没有(0)
最严重(10)
鼻部症状总评分(TNSS)
*
36.
鼻部症状评分
喷嚏：0分-无，1分-3~5个，2分-6~10个，3分-≥11个
鼻痒：0分-无，1分-间断，2分-蚁行感但可忍受，3分-蚁行感难忍
鼻涕：0分-无，1分-≤4次，2分-5~9次，3分-≥10次
鼻塞：0分-无，1分-有意识吸气时感觉，2分-间歇性或交互性，3分-几乎全天用口呼吸
0分1分2分3分
喷嚏（1次连续喷嚏个数）
喷嚏（1次连续喷嚏个数）
鼻痒
鼻痒
鼻涕（每日擤鼻次数）
鼻涕（每日擤鼻次数）
鼻塞
鼻塞
眼部症状总积分(TOSS)
*
37.
眼部症状评分
无症状：0分
轻度：1分，症状轻微，易于忍受
中度：2分，症状明显，但对睡眠生活无影响
重度：3分，症状明显并影响睡眠及日常生活。
0分1分2分3分
眼痒
眼痒
流泪
流泪
充血
充血
迷你版鼻结膜炎生存质量调查问卷(Mini RQLQ)
*
38.
活动受限/行为问题/鼻部症状
0分：没有困扰
1分：几乎没困扰
2分：有些困扰
3分：中等程度困扰
4分：十分困扰
5分：很困扰
6分：极度困扰
0分1分2分3分4分5分6分
日常活动（在工作或家中需要经常执行的工作或任务）
日常活动（在工作或家中需要经常执行的工作或任务）
休闲活动（与家人或朋友的室内和室外活动，运动，社交活动，爱好）
休闲活动（与家人或朋友的室内和室外活动，运动，社交活动，爱好）
睡眠（睡眠欠佳或入睡困难）
睡眠（睡眠欠佳或入睡困难）
需要擦揉鼻/眼
需要擦揉鼻/眼
需要反复擦鼻涕
需要反复擦鼻涕
喷嚏
喷嚏
鼻塞
鼻塞
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