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口腔健康素养量表
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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婚姻状况：
未婚
已婚
离异
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您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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请输入您的手机号码：
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1. 您是否会关注自己的牙齿或口腔健康?
A. 非常不同意
B.不同意
C.不确定
D.同意
E.非常同意
*
2. 您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
3. 您是否能够读懂相关的文字信息，例如牙医给您的诊疗单?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
4. 您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
5. 您是否能够带您的家人或朋友去看牙医?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
6. 当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
7. 您是否能够负担看牙医的费用（诊疗费和检查费）?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
8. 您是否能够负担您的牙齿或口腔保健费用?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
9. 您是否知道怎样去看牙医?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
10. 您是否知道看牙医需要做些什么?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
11. 关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
12. 关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应决定?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
13. 您是否能够执行牙医的医嘱?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
*
14. 关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医建议做出相应决定?
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 非常同意
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