招募·残健有光｜身体、情感与亲密关系成长工作坊·二期

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1. 姓名/昵称
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2. 性别认同
男
女
其他
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3. 年龄段
18-25岁
26-30岁
31-35岁
36-45岁
46岁以上
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4. 微信号
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5. 手机号码（微信无法联系时备用）
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6. 残障类别
视力障碍
听力障碍
言语障碍
肢体障碍
智力障碍
精神障碍
多重障碍
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7. 参与本次线上活动，是否需要无障碍适配支持?（如字幕、语速调整、语音辅助等）
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8. 您最想在本次七节成长工作坊中收获、改变、解决什么问题?
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9. 本次工作坊共7节，活动暂定11月7号启动，每周开展一次或两次。请选择您更适配的上课节奏
每周一次
每周两次（集中完成）
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10. 关于您自己，还有什么想告诉我们的?（个人状态、期待、顾虑、特殊需求均可）
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11. 您是通过哪个渠道看到本次招募?
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12. 紧急联系人姓名及电话（活动安全备案使用）
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13. 活动知情同意与隐私承诺书本人自愿报名参与本次工作坊，知晓本活动为同伴互助成长平台，非专业心理及医疗服务，将自行评估身心状态、承担参与风险。本人承诺全程严守团体隐私，不截图、不录音录像、不对外转述泄露参与者信息与分享内容，自觉遵守活动规则，维护良好团体氛围。
同意
不同意
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