留守儿童调查表（内容保证隐私，请家长放心填写）

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1.
学生姓名
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2.
班级
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3.
父母务工情况
父母双方均外出务工
父亲外出务工，母亲未外出
母亲外出务工，父亲未外出
其他情况请说明
4.
外出务工的父母目前工作地点
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5.
外出务工的父母每年累计外出时间
6个月及以上
3-6个月（不含6个月）
3个月以下
其他情况请说明
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6.
儿童目前是否在户籍地农村居住
是
否（请写明具体居住地点）
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7.
外出父母与儿童的联系频率
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
每月少于1次
几乎不联系
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8.
父母每次回家探望的间隔
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
几乎不回家
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9.
照顾人与儿童的关系
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10.
照顾人联系电话
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11.
是否有稳定的收入来源
是
否
其他（请说明）
12.
其他信息（如有请补充说明）
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