临沂市河东区b村农村居家养老服务需求调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别:

A. 男

B. 女

2.您的年龄:

A. 60-69岁（低龄）

B. 70-79岁（中龄）

C. 80岁及以上（高龄）

3.您的文化程度:

A. 不识字/文盲

B. 小学

C. 初中及以上

4.您的健康状况:

A. 身体健康，生活完全自理

B. 患有1种以上慢性病（如高血压、糖尿病等），生活基本自理

C. 失能/半失能，生活需他人照料

5.您的居住方式:

A. 独居

B. 空巢（子女外出务工，独自/与老伴居住）

C. 与子女/孙辈同住

6.您的月均经济收入（含养老金、子女赡养费、务农/务工收入等）:

A. 1000元及以下

B. 1001-2000元

C. 2001元及以上

7.您是否参加了城乡居民基本医疗保险:

A. 是

B. 否

8.您目前的主要照护人是：

A.配偶

B.子女/孙辈

C.邻居/亲友

D.无人照护

二、您对村里现有养老服务的了解与使用情况

9.您是否知道村里有养老服务站点或养老服务设施？

A. 知道，且了解能提供哪些服务

B. 知道，但不清楚具体服务内容

C.完全不知道

10.您是否接受过村里提供的居家养老服务？

A. 经常接受（每月1次即以上）

B. 偶尔接受（半年1次/节日慰问等）

C. 从未接受过

11.您了解/接受过的的居家养老服务项目有哪些？（可多选）【多选题】

A. 无任何服务

B. 上门助餐（送饭/做饭）

C. 上门助洁/助行/助浴（打扫卫生、陪同出行、洗澡协助）

D. 免费/低价健康体检

E. 健康知识宣讲/慢病管理指导

F. 陪伴聊天/心理疏导

G. 村里组织的文娱活动（看电影、跳广场舞、唱戏等）

H. 其他

三、您对居家养老服务需求情况（请根据自身需求程度选择，1分=不需要，2分=不太需要，3分=一般，4分=比较需要，5分=非常需要）

12.医疗保健服务需求

	不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
上门看病、基础诊疗服务
上门看病、基础诊疗服务
慢性病日常监测、用药指导
慢性病日常监测、用药指导
定期免费/低价体检服务
定期免费/低价体检服务
常用药品代购、送药上门
常用药品代购、送药上门
医保报销咨询、代办服务
医保报销咨询、代办服务
健康养生、疾病预防知识宣讲
健康养生、疾病预防知识宣讲

13.日常照料服务需求

	不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
助餐服务（送餐、做饭）
助餐服务（送餐、做饭）
助洁服务（上门打扫卫生）
助洁服务（上门打扫卫生）
助行/助浴服务（陪同外出、洗澡协助）
助行/助浴服务（陪同外出、洗澡协助）
代购生活用品、代办事务（帮忙赶集、交水电费等）
代购生活用品、代办事务（帮忙赶集、交水电费等）
起居照料、日常看护（如穿衣、喂饭、翻身等）
起居照料、日常看护（如穿衣、喂饭、翻身等）

14.精神慰藉服务需求

	不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
专人/志愿者陪伴聊天、谈心
专人/志愿者陪伴聊天、谈心
心理疏导、情绪安抚服务
心理疏导、情绪安抚服务
邻里社交、互助活动（如老年茶话会）
邻里社交、互助活动（如老年茶话会）
协助联系外出子女、视频通话指导
协助联系外出子女、视频通话指导

15.文娱活动服务需求

	不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
戏曲、歌舞欣赏活动
戏曲、歌舞欣赏活动
散步、太极等简易健身运动
散步、太极等简易健身运动
手工、剪纸等休闲活动
手工、剪纸等休闲活动
老年课堂（识字、智能手机使用等）
老年课堂（识字、智能手机使用等）

四、服务满意度与付费意愿

17.您认为现有养老服务最需要改进的地方（可多选）:【多选题】

A. 服务项目太少、不实用

B. 服务人员不专业/态度不好

C. 服务频次太低，覆盖不到位

D. 服务收费过高，承担不起

E. 宣传不到位，不知道有这些服务

F.无任何不满意

G.其他

18.您是否愿意为居家养老服务支付一定费用？

A. 不愿意，希望完全免费

B. 愿意，每月50元以下

C. 愿意，每月51-100元

D. 愿意，每月101元以上

19.您最希望村里优先完善哪类居家养老服务？【请选择1-2项】

A. 医疗保健服务

B. 日常照料服务

C. 精神慰藉服务

D. 文娱活动服务