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N县农村残疾人家庭无障碍改造与托养服务需求调查问卷
录音中...
尊敬的受访者：您好！当前正在开展一项关于农村残疾人家庭生活支持的社会调研。调研旨在了解您家庭无障碍改造现状及对托养服务的需求情况。请您放心，问卷填写过程完全匿名，不会泄露个人隐私，无需填写姓名。
问卷内容简单易懂，
预计填写时长为 3-5 分钟
，请您根据实际情况如实作答，衷心感谢您的支持与配合！
*
1. 性别
男
女
*
2. 年龄
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁以上
*
3. 残疾类别【可多选】（如多重残疾请选择对应的残疾类别）
【多选题】
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
*
4. 残疾等级（按当地残联标准）
一级
二级
三级
四级
*
5. 受教育程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7. 您日常生活能否完全自理?（如穿衣、洗漱、进食、如厕）
完全不能自理
部分需要协助
基本自理
完全自理
*
8. 家中照护您的人数
0人
1人
2人
3人及以上
*
9. 您的家庭照护者是否具备专业的康复护理知识或技能
完全不具备
具备少量
基本具备
完全具备
*
10. 家庭年收入范围
2万元以下
2-5万元
5-10万元
10万元以上
*
11. 经济压力对您日常生活的影响程度?（1 分表示 “完全不受经济压力影响”，5 分表示 “受经济压力影响极大”）
1
5
*
12. 您是否在意他人对你的看法?
非常在意
非常不在意
*
13. 您是否愿意离家?
非常愿意离家
非常不愿意离家
*
14. 您是否担心被歧视?
非常担心
非常不担心
*
15. 您的家庭是否进行了无障碍改造?
是
否
*
16. 您家庭的无障碍改造主要包括哪些?【多选】
【多选题】
家庭门口坡道
卫浴设施改造（如扶手、坐便器）
室内通道宽度调整
楼梯改造（如扶手、改为无障碍梯）
其他
*
17. 您对当前无障碍改造的满意度如何?（1 分表示 “非常不满意”，5 分表示 “非常满意”）
1
5
*
18. 您认为目前家庭无障碍改造的效果与您的实际生活需求匹配程度如何?（1 分表示 “非常不匹配”，5 分表示 “非常匹配”）
1
5
*
19. 如果尚未进行无障碍改造，主要原因是什么?【多选】
【多选题】
资金不足
不了解政策/不知道如何申请
施工困难
对改造效果存疑
其他
*
20. 您目前是否有托养服务的需求?
是
否
*
21. 如果有需求，您更倾向于哪种类型的托养服务?
居家托养（专业人员上门提供护理、生活协助服务）
日间照料（白天到托养机构接受照护，夜间在家）
集中托养（长期在养老院、康复中心）
*
22. 您对以上提到的托养服务的需求强度如何?（1 分表示 “非常低”，5 分表示 “非常高”）
1
5
*
23. 如果您已经选择了托养服务，请问您选择托养服务的主要原因是什么?【多选】
【多选题】
家庭照护能力不足
工作需要
需要专业的康复护理
生活自理困难
其他
*
24. 您认为目前家庭照护能力是否能够满足您的需求?
完全不能满足
基本不能满足
基本能满足
完全能满足
*
25. 您对托养服务的内容、形式或流程的了解程度?
完全不了解
了解较少
基本了解
非常了解
*
26. 您家到最近托养服务机构（日间照料中心、养老康复机构等）的距离是?
1公里以内
1-3公里
3-5公里
5-10公里
本村及周边无相关托养服务机构
*
27. 您是否知晓当地政府关于农村残疾人家庭无障碍改造的相关政策?
完全知晓
听说过，但不清楚细节
完全不知晓
*
28. 您是否知晓当地政府关于托养服务（社区康园中心）的相关政策?
完全知晓
听说过，但不清楚细节
完全不知晓
*
29. 如果您知晓政策，您是否曾尝试申请过相关支持?
已成功申请
申请中/未成功
未申请
*
30. 您对当地政府在残疾人无障碍改造与托养服务方面还有哪些建议或意见?（单行文本填空）
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