调查问卷

一、人口社会学资料

1. 基本信息

1.年龄: 岁*

2.性别:

男

女

3. 婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

4. 文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

5. 职业状况

在职

退休

无业

其他:

6. 居住情况

城镇

农村

7. 家庭人均月收入:

<1000元

1000~3000元

3001~5000元

>5000元

6.您的医保类型为:

职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

自费

其他（具体为_ _）

9.您在患病前是否吸烟:

是

否

10.您在患病前是否喝酒:

是

否

二、疾病与临床资料

1. 疾病相关信息

1.1 结直肠癌病理分期:

I期

II期

III期

IV期

1.2 肿瘤部位:

结肠

直肠

其他:

1.3 结直肠癌家族史:

有

无

2. 治疗相关信息

2.1 化疗方案:

FOLFOX

MAYO

XELOX

其他:

2.2 化疗周期:

1-4周期

5-8周期

9-12周期

12周期以上

2.3 是否接受过手术:

是

否

3. 造口情况

3.1 是否有造口:

有

无

3.2 造口类型（如有）:

临时性造口

永久性造口

欧洲癌症研究生存质量问卷-结直肠癌专用（EORTC QLQ-CR29）

请你指出您所经历的以下症状或问题的程度，勾选最适合您的数字。

在过去的一周内：

	一点也不	有一点	有些	经常
1. 您白天小便频繁吗？
1. 您白天小便频繁吗？
2. 您夜间小便频繁吗？
2. 您夜间小便频繁吗？
3. 您有小便失去控制的情况吗？
3. 您有小便失去控制的情况吗？
4. 您小便时疼痛吗？
4. 您小便时疼痛吗？
5. 您有腹痛吗？
5. 您有腹痛吗？
6. 您有臀部/肛门的疼痛吗？
6. 您有臀部/肛门的疼痛吗？
7. 您有腹胀吗？
7. 您有腹胀吗？
8. 您大便中带血吗？
8. 您大便中带血吗？
9. 您的大便中有粘液吗？
9. 您的大便中有粘液吗？
10. 您口干吗？
10. 您口干吗？

	一点也不	有一点	有些	经常
11. 由于疾病或治疗，您有脱发吗？
11. 由于疾病或治疗，您有脱发吗？
12. 您的味觉有问题吗？
12. 您的味觉有问题吗？
13. 您为自己将来的健康担心吗？
13. 您为自己将来的健康担心吗？
14. 您担心自己的体重吗？
14. 您担心自己的体重吗？
15. 由于疾病或治疗，您感到身体上的吸引力减少了吗？
15. 由于疾病或治疗，您感到身体上的吸引力减少了吗？
16. 由于疾病或治疗，您感到女性/男性的魅力减弱了吗？
16. 由于疾病或治疗，您感到女性/男性的魅力减弱了吗？
17. 您对自己的身体不满意吗？
17. 您对自己的身体不满意吗？

18.您佩戴造口袋吗（结肠造口术/回肠造口术）?（请圈出正确的答案）

是

否

在过去的一周内：

如果您佩戴造口袋，请回答这些问题，如果没有，请跳过。

	一点也不	有一点	有些	经常
19. 您有不自主的造口袋排气/胀气吗？
19. 您有不自主的造口袋排气/胀气吗？
20. 您的造口袋有漏出过大便吗？
20. 您的造口袋有漏出过大便吗？
21. 您有造瘘口皮肤的疼痛吗？
21. 您有造瘘口皮肤的疼痛吗？
22. 白天是否频繁更换造口袋吗？
22. 白天是否频繁更换造口袋吗？
23. 夜间是否频繁更换造口袋？
23. 夜间是否频繁更换造口袋？
24. 您有因为造瘘口而感到尴尬吗？
24. 您有因为造瘘口而感到尴尬吗？
25. 您护理造瘘口有问题吗？
25. 您护理造瘘口有问题吗？

在过去的一周内：

如果您没有佩戴造口袋，请回答这些问题：

	一点也不	有一点	有些	经常
26. 您有不自主地肛门排气/胀气吗？
26. 您有不自主地肛门排气/胀气吗？
27. 您有遗漏粪便的情况吗？
27. 您有遗漏粪便的情况吗？
28. 您肛门周围的皮肤有破损吗？
28. 您肛门周围的皮肤有破损吗？
29. 您白天大便频繁吗？
29. 您白天大便频繁吗？
30. 您夜间大便频繁吗？
30. 您夜间大便频繁吗？
31. 您有因为排便问题而不好意思吗？
31. 您有因为排便问题而不好意思吗？

在过去一个月中

仅男性回答：

	一点也不	有一点	有些	经常
32. 您对性生活兴趣的程度是？
32. 您对性生活兴趣的程度是？
33. 您勃起有困难吗？
33. 您勃起有困难吗？

在过去一个月中

仅女性回答：

	一点也不	有一点	有些	经常
34. 您对性生活兴趣的程度是？
34. 您对性生活兴趣的程度是？
35. 在性生活中有疼痛或不舒服吗？
35. 在性生活中有疼痛或不舒服吗？

中文版EARS运动依从性量表

	完全同意	同意	中立	不太同意	完全不同意
1.我按照医疗保健专家推荐的频率进行运动*
1.我按照医疗保健专家推荐的频率进行运动*
2.我没有专门抽出时间运动*
2.我没有专门抽出时间运动*
3.我完成了一部分或者全部的运动*
3.我完成了一部分或者全部的运动*
4我的运动量低于专家推荐量*
4我的运动量低于专家推荐量*
5.我把运动当成日常生活中的一部分*
5.我把运动当成日常生活中的一部分*
6.我会忘记做运动*
6.我会忘记做运动*
7.我在运动方式（包括次数、强度、持续时间）等方面进行调整以符合自身情况
7.我在运动方式（包括次数、强度、持续时间）等方面进行调整以符合自身情况
8.我因为其他事情而无法运动
8.我因为其他事情而无法运动
9.我有信心运动
9.我有信心运动
10.我没有时间运动
10.我没有时间运动

	完全同意	同意	中立	不太同意	完全不同意
11.我不太明确该如何做运动
11.我不太明确该如何做运动
12.我疲惫的时候不做运动
12.我疲惫的时候不做运动
13.我运动是因为我喜欢这些运动
13.我运动是因为我喜欢这些运动
14.我的家人和朋友鼓励我运动
14.我的家人和朋友鼓励我运动
15.疼痛加剧时，我会停止运动
15.疼痛加剧时，我会停止运动
16.我做运动是为了减少我的健康问题
16.我做运动是为了减少我的健康问题