佛山三中2025级高一新生入学调查问卷(家长篇)

尊敬的家长:
       您好!
       首先,热烈欢迎您的孩子加入佛山市第三中学这个温暖的大家庭!为了帮助孩子们更好地适应高中阶段的学习与生活,开启健康、积极、充实的高中生涯,我校特别关注每一位学生的身心健康成长。为此,我们诚挚地邀请您填写这份《佛山三中2025级高一新生入学调查问卷(家长篇》。本次问卷旨在帮助学校初步了解新生在身心健康、学习适应、社交情绪等方面的基本情况,为学校提供精准支持起点,促进家校共育合力。
      问卷填写基于自愿原则,我们真诚希望您能抽出宝贵时间参与。请您根据孩子的实际情况和您日常的观察,真实、客观地填写问卷。学校高度重视信息安全与家长隐私,请您不必有所顾虑;您的坦诚反馈,是对孩子顺利适应高中生活、获得更好成长支持最有力的帮助!再次衷心感谢您的理解、支持与配合! 让我们携手努力,为孩子们营造一个充满温暖关怀的成长环境,助力他们在佛山三中扬帆起航,成就梦想!
                                                                                                           佛山市第三中学德育室
                                                                                                           佛山市第三中学学生心理成长中心
一、基本信息
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1.
孩子姓名
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2.
孩子性别
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3.
孩子注册班级
4.
孩子原毕业初中学校和班级
5.
孩子原初中毕业学校初三班主任姓名及电话
二、家庭情况
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6.
您孩子的家庭类型:
双亲家庭
单亲家庭
离异重组家庭
孤儿/监护家庭
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7.
主要监护人身份:
父母
祖辈
其他亲属
非亲属
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8.
是否长期与父母分离(如留守、父母外地工作)?
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9.
是否属于低保/建档立卡家庭?
不愿透露
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10.
家庭是否因经济问题影响学生学业或生活?
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11.
家庭成员中是否有重大疾病/残疾/精神疾病?
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12.
近两年是否经历重大变故(如亲人去世、自然灾害、法律纠纷等)?
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13.
您的孩子是否需要申请学校家庭经济困难学生助学金?
三、特殊体质情况
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14.
是否有医院确诊的慢性疾病(如哮喘、心脏病等)?
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15.
是否有严重过敏史(药物/食物/其他)?
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16.
是否存在身体残疾或运动功能受限?
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17.
是否曾经因疾病住院治疗?
是,疾病类型:
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18.
是否需要特殊照顾(如避免剧烈运动、饮食禁忌等)?
四、特殊言行表现
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19.
孩子近三年内是否出现以下情况(可多选):【多选题】
自伤/自残倾向
攻击他人或破坏物品
长期情绪低落或异常亢奋
逃避社交、拒绝沟通
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20.
是否接受过心理咨询或治疗?
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21.
是否因心理问题影响学习或生活?
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22.
是否因身体疾病或心理问题休学过?
是(请写明原因)
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23.
是否曾被欺凌或欺凌他人?
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24.
是否有沉迷网络、逃学、离家出走等情况?
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25.
  1. 您认为学校需要特别关注该学生的哪些方面?

【多选题】
身体健康
心理状态
家庭支持
学业困难
其他
26.
其他需要学校支持和帮助的方面。
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27.
我承诺以上回答均为真实情况
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28.
家长签名
温馨小提示请您先在一张空白纸上签名并拍照再上传签名照片。
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