昭觉社区老年人服务需求调查问卷

       尊敬的老年朋友：您好！为精准了解大家的生活、健康、文娱等实际需求，规划贴合社区老年服务项目，我们开展问卷调查。问卷信息仅用于服务规划，绝不外泄，请您根据真实情况填写。感谢您的理解与配合！
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1.
基本联系信息
姓名：
姓名：
电话：
电话：
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2.
您居住的小区
东林小区
富丽花城
上东一号一期
上东一号二期
上东一号三期
东林城市花园
华宇阳光尚座
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的年龄
60-64 岁
65-69 岁
70-74 岁
75-79 岁
80 岁及以上
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5.
您目前和谁一起居住
独自居住
仅和老伴同住
和子女 / 孙辈同住
其他
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6.
您的文化程度
不识字 / 识字很少
小学
初中
高中 / 中专
大专及以上
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7.
您日常主要经济来源【多选题】
养老金 / 退休金
子女补贴
打工收入
低保 / 困难补助
其他
二、日常生活与居家便民需求
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8.
日常穿衣、做饭、打扫卫生等家务，您能自己完成吗
完全能自己做，不用别人帮忙
基本可以，偶尔需要搭把手
很多事做不了，经常需要家人照顾
完全做不了，全天需要专人照料
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9.
平时生活中，您是否需要社区工作人员、志愿者上门帮忙
完全不需要
偶尔需要
经常需要
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10.
如果提供上门服务，您最希望有哪些项目【多选题】
上门打扫卫生、清洗衣物
帮忙买菜、代购生活用品、代买药品
上门理发、修脚
简单家电、水管维修
陪同去药店、医院看病取药
上门洗澡协助
帮忙代缴水电费、代办简单手续
其他
三、健康医疗与养生服务需求
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11.
您目前身体情况怎么样
身体硬朗，没有慢性病
有 1-2 种常见慢性病（高血压、糖尿病、关节痛等）
多种慢性病缠身
身体偏弱，行动不太方便
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12.
您希望社区开展哪些健康相关服务【多选题】
免费量血压、测血糖
组织免费健康检查
讲解慢性病养护、正确吃药知识
养生、防病健康讲座
简单中医按摩、艾灸、理疗
康复锻炼指导
口腔、眼睛免费检查
心理疏导、谈心解闷
其他
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13.
身体不舒服时，您一般怎么就医
自己去社区卫生服务站
直接去大医院
等家人陪着再去看病
拨打急救电话
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14.
您是否需要医生、医护人员上门问诊、查看身体情况
不需要
偶尔需要
长期需要
四、休闲娱乐、社交陪伴需求
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15.
平时空闲时间，您一般做什么【多选题】
看电视、玩手机、出门散步、锻炼身体
打牌、下棋 、走家串户聊天
唱歌、跳舞、写字、画画、做手工
没什么事可做
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16.
社区组织老年活动，您愿意参加吗
非常愿意
愿意
无所谓
不想参加
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17.
您希望社区多开展哪些休闲活动【多选题】
广场舞、太极、健身操
唱歌、戏曲表演
书法、绘画、手工制作
智能手机使用教学（聊天、视频、查信息等）
短途散步、户外游园
节日联欢、集体聚会
其他
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18.
平日里您会不会觉得孤单、心里空落落的
从来不会
偶尔会
经常会
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19.
您是否希望有人上门陪您聊聊天、节日上门看望慰问
不需要
偶尔需要
非常需要
五、安全保障、普法与防诈骗需求
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20.
您是否遇到过邻里矛盾、不懂政策、疑似诈骗等问题
从没遇到过
偶尔遇到
经常遇到
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21.
您希望社区提供哪些安全、维权类服务【多选题】
讲解养老诈骗案例、教大家防骗
法律知识讲解、矛盾调解
讲解居家防火、防盗、防跌倒安全知识
上门帮忙检查家中用电、用火安全隐患
讲解社保、养老、医保等惠民政策
其他
六、个人特长与志愿服务意愿
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22.
您拥有哪些特长 / 技能【多选题】
文艺类（唱歌、跳舞、戏曲、乐器、书画、手工等）
技能类（理发、维修、缝纫、厨艺等）
文体类（棋牌、太极、健身指导等）
宣讲类（政策讲解、经验分享等）
无特长
其他
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23.
您是否有空闲时间参与社区志愿服务、帮助他人
时间充足，愿意长期参与
有少量空闲时间，可偶尔参与
时间紧张，暂无法参与
身体原因，不能参与
七、综合意见与建议
25.
结合自身情况，您目前最急需社区解决的 3 项服务是什么？①，②，③*
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26.
对于社区面向老年人开展的各项服务、活动，您还有什么想法、意见或者建议？
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