手机扫描二维码答题
00:00:00
2026演讲比赛病历评分
录音中...
本次演讲比赛病历评分，请各位督查员务必依据评分细则逐项扣分，同步写明扣分原因，做到扣分有凭证，不怕选手复核倒查。
*
1.
住院号：
*
2.
出院科室：
一、病案首页质量指标
3.
病案首页一般项目
【多选题】
入院途径有误（1分）
入院病情有误（1分）
手术及操作信息有误（2分/处；部位错误丙级）
其他内容有误（1-4分/处）
*
4.
主要诊断是否正确（4分）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注
*
*
5.
主要诊断编码是否正确（4分）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注
*
*
6.
其他诊断是否正确（2分）
【多选题】
是
否
*
备注
*
无其他诊断
*
7.
其他诊断编码是否正确（2分）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注
*
无其他诊断编码
*
8.
主要手术/操作是否正确（4分）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注
*
无手术/操作
*
9.
主要手术/操作编码是否正确（4分）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注
*
无手术/操作编码
*
10.
其他手术/操作是否正确（2分）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注
*
无其他手术/操作
*
11.
其他手术/操作编码是否正确（2分）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注
*
无其他手术/操作编码
二、重大检查记录符合率
*
12.
CT/MRI检查记录符合率
【请选择1
-
2项】
符合
无记录分析（4分）
记录不完整不规范（1-2分）
内涵不足，缺乏深度（2分）
未做CT/MRI检查
*
13.
病理检查记录符合率（冰冻及病理送检情况在手术记录中记录，病理检查有医嘱，报告单完整，病理结果及分析在病程中有记录）
【请选择1
-
2项】
符合
无记录分析（4分）
记录不完整不规范（1-2分）
内涵不足，缺乏深度（2分）
未做病理检查
*
14.
细菌培养检查记录是否符合（细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录）
【请选择1
-
2项】
符合
无记录分析（4分）
记录不完整不规范（1-2分）
内涵不足，缺乏深度（2分）
未做细菌培养
三、诊疗行为记录符合率
*
15.
抗菌药物使用记录符合率（抗菌药物使用医嘱完整 、用药理由或病原学依据在病程中有记录）
【请选择1
-
2项】
符合
未分析记录（5分）
记录不完整不规范（1-2分）
内涵不足，缺乏深度（2分）
未使用抗生素药物
*
16.
恶性肿瘤化学治疗记录是否符合（恶性肿瘤化学治疗医嘱完整、治疗情况在病程记录中有相应记录；
多次恶性肿瘤化学治疗的病历，有1次治疗记录不符合，本指标项即评判为“否”
）
【请选择1
-
2项】
符合
未分析记录（5分）
记录不完整不规范（1-2分）
内涵不足，缺乏深度（2分）
非恶性肿瘤化疗病例
*
17.
恶性肿瘤放射治疗记录是否符合（恶性肿瘤放射治疗医嘱完整 、治疗情况在病程记录中有相应记录）
【请选择1
-
2项】
符合
未分析记录（5分）
记录不完整不规范（1-2分）
内涵不足，缺乏深度（2分）
非恶性肿瘤放疗病例
*
18.
手术相关记录是否完整（参照评分细则酌情扣分）
【请选择1
-
2项】
完整
不完整（整体缺少某项记录视为不完整）
*
相关记录质量欠佳、内涵不足（2-5分）
其他问题
*
不适用（无手术）
*
19.
植入物相关记录是否符合
【请选择1
-
3项】
符合
条形码缺失（丙级）
种类及数量未记录（3分）
其他问题
*
无植入物
*
20.
临床用血相关记录是否符合（
临床用血相关记录符合要求；多次输血治疗的病历，有1次记录不符合，本指标 项 即评判为 “否”
）（3分/项）
【请选择1
-
2项】
是
否
*
备注（若非"否”中列出的错误类型，请记录描述）
*
未输血
*
21.
医师查房记录是否完整
【请选择1
-
2项】
是
否（缺少普通病程至少扣2分/次，缺重要记录按要求判为乙丙级）
*
备注（若非"否”中列出的错误类型，请记录描述）
*
22.
病程内涵问题（2-5分/项；严重内涵问题直接判定为乙丙级）
【请选择1
-
9项】
未记录病情变化的分析、判断、处理及结果
未记录重要检查结果的分析及处理
未记录更改重要医嘱的理由
操作记录不完整不规范
上级医师查房对病史、体征无补充
上级医师查房无病情评估
未体现不同级别医师的查房意见和指导作用
鉴别诊断针对性不强
其他内涵问题
*
*
23.
患者抢救记录是否及时完成（在抢救结束后6小时内完成抢救记录，记录时间具体到分钟。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等）
【请选择1
-
2项】
是
未及时完成（乙级）
记录不规范（2分/次）
*
未实施抢救
四、病历归档质量指标
*
24.
肿瘤患者是否有TNM分期（2分）
是
否
不是肿瘤患者，不涉及TNM分期
*
25.
不合理复制病历是否发生（2-5分/处，严重问题直接判定为乙丙级）
【请选择1
-
6项】
无不合理复制
首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同（此项只记录，暂不扣分）
拟诊讨论部分重复病例特点
二次以上病程记录基本完全相同
上级医师查房分析拷贝首程内容
同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
其他问题
*
*
26.
知情同意书是否规范签署（手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等须取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 病历中应当存有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》、《授权委托书》，医、患双方签名符合规定，并在操作执行前及时完成）
【请选择1
-
5项】
规范
无授权书或授权书无效（授权人与签字人不一致）（乙级）
知情同意书无患方意见（5分）
知情同意书有缺失 / 缺少医患任一方签名（乙丙级）
*
知情同意书空项（0.5-1分/项）
其他问题
*
*
27.
以上未提及的其他问题（依据核心制度、病历书写规范、病历质量评分细则进行评判）
*
28.
是否属于特殊病例（同时属于多种特殊类型的，请完整勾选）
【请选择1
-
8项】
非特殊病例
住院超30天（精神、康复科室除外）
超常规使用高值耗材、高额药品
超过4个以上手术/操作编码
高费用病历（首页费用大于15万）
非医嘱离院
死亡
日间手术
围手术72小时死亡
*
29.
是否甲级病历
是
否
*
30.
病历检查总得分：
*
根据题目后附的分值扣分，或依据2018版安徽省病历质量评定标准细则扣分
*
31.
检查专家：
（2到3字）
字体大小
2026演讲比赛病历评分
复制
