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城市社区老年人孤独感调查问卷
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第一部分:基本情况 请您根据实际情况,选择最符合您的选项。
*
1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
4.
您的文化程度
初中及以下
高中或中专
大专
本科及以上
*
5.
您的身体健康状况
较差
一般
良好
*
6.
您的子女数
无
1个
2个
3个及以上
*
7.
您的子女看望频率
一周及以下
一个月
半年
一年及以上
*
8.
您进行社会参与的频率
从不参加
偶尔参加
经常参加
第二部分:孤独感量表 下列是人们有时会出现的一些感受。对于以下每一项描述,请指出您具有那种感觉的频度,并选择最符合您情况的答案。其中,1=从不,2=很少,3=有时,4=一直。
*
9.
请根据您的实际感受,选择最符合的频度
从不
很少
有时
一直
你常感到与周围人的关系和谐吗
你常感到与周围人的关系和谐吗
你常感到缺少伙伴吗
你常感到缺少伙伴吗
你常感到没人可以信赖吗
你常感到没人可以信赖吗
你常感到寂寞吗
你常感到寂寞吗
你常感到属于朋友们中的一员吗
你常感到属于朋友们中的一员吗
你常感到与周围的人有许多共同点吗
你常感到与周围的人有许多共同点吗
你常感到与任何人都不亲密吗
你常感到与任何人都不亲密吗
你常感到你的兴趣和想法与周围人不一样吗
你常感到你的兴趣和想法与周围人不一样吗
你常感到想要与人来往、结交朋友吗
你常感到想要与人来往、结交朋友吗
你常感到与人亲近吗
你常感到与人亲近吗
从不
很少
有时
一直
你常感到被人冷落吗
你常感到被人冷落吗
你常感到你与别人来往毫无意义吗
你常感到你与别人来往毫无意义吗
你常感到没有人了解你吗
你常感到没有人了解你吗
你常感到与别人隔开了吗
你常感到与别人隔开了吗
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗
你常感到有人真正了解你吗
你常感到有人真正了解你吗
你常感到羞怯吗
你常感到羞怯吗
你常感到有人围着你,但并不关心你吗
你常感到有人围着你,但并不关心你吗
你常感到有人愿意与你交谈吗
你常感到有人愿意与你交谈吗
你常感到有人值得你信赖吗
你常感到有人值得你信赖吗
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