农村居家养老调查问卷

尊敬的老年朋友：

        您好！感谢您参与本次问卷调查。本调查旨在了解农村居家养老服务的现状及需求，探索如何通过社会工作服务更好地支持老年人的生活。

        本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，并严格保密。您的参与完全自愿，可随时选择退出。填写时请根据实际情况选择最符合的选项，若无特殊说明，每题仅选一项。

        感谢您的支持与配合！

        南京邮电大学 社会与人口学院、社会工作学院
第一部分:基本信息
*
1.
您的性别:
男
女
*
2.
您的年龄:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况:
已婚
分居
丧偶
离异
同居
未婚
*
5.
您目前的居住情况更接近以下哪一种?
住在家里，独居
住在家里，与配偶同住
住在家里，与子女同住
住在养老院或老年公寓
其他（请注明：————）
第二部分:生活质量与社会支持
*
6.
您对目前的生活质量的满意度如何?
非常满意满意一般不满意非常不满意
经济状况
经济状况
健康状况
健康状况
子女关系
子女关系
配偶/伴侣关系
配偶/伴侣关系
住房条件
住房条件
*
7.
您是否经常感到孤独?
总是（几乎每天）
经常（每周几次）
有时（每月几次）
很少（每年几次）
从不
*
8.
过去半年里，您的子女是否探望您并主动提供生活帮助（如代购物品、陪同看病等）?
总是（每月2次及以上）
经常（每月1次）
有时（每季度1次，但每月不足1次）
很少（每年1次，但每季度不足1次）
从不
无子女
*
9.
日常生活中，您的配偶或同居伴侣（指长期共同生活、如同夫妻关系的伴侣）是否为您提供以下支持?
总是（每次两周及以上）经常（每周一次）有时（每月一次，但每周不足一次）很少（每年一次，但每周不足一次）从不
A.生活照料（如帮忙或承担家务、购物、做饭等）
A.生活照料（如帮忙或承担家务、购物、做饭等）
B. 情感支持（如倾听您的烦恼、给您安慰和鼓励、陪伴聊天等）
B. 情感支持（如倾听您的烦恼、给您安慰和鼓励、陪伴聊天等）
*
10.
您是否能够获得足够的社区支持（如邻居、村委会等）?
如:社区上门服务或社区组织活动
总是（每周 2次及以上）
经常（每周 1次）
有时（每月 1次，但每周不足1次）
很少（每年 1次，但每月不足1次）
从不
第三部分:增能相关
（基于增能理论的核心维度:个人能力、社会参与、资源获取）
*
11.
您独立完成以下基本生活需求的能力如何?
完全自理基本自理部分依赖完全依赖
穿衣
穿衣
进食
进食
洗漱
洗漱
如厕
如厕
日常行动
日常行动
*
12.
您独立完成家务活动（如做饭、打扫卫生等）的能力如何?
完全能够（所有家务均无需帮助）
基本能够（偶尔需要少量帮助，如搬重物或高处清洁）
部分能够（需他人协助完成部分家务，如做饭或打扫）
基本不能（大部分家务需他人协助）
完全不能（所有家务均需他人完成）
*
13.
在您所在的社区举办活动时（例如广场舞、节日庆典、志愿服务、兴趣小组等），您实际参与这些活动的频率大约是?
总是（只要举办且我有空，几乎都会参加）
经常（举办时，我大部分会参加）
有时（举办时，我大约一半会参加）
很少（举办时，我偶尔参加）
从不（即使举办，我也从不参加）
不清楚/社区很少或没有举办过活动
*
14.
（1）基础医疗服务需求频率
过去3个月中，您有多少次需要基础医疗服务（如开药、量血压、处理伤口等）却因各种原因未能获得?
无需求（健康状况良好，无需服务）
有需求但全部自行解决（如用存药、家人协助）
有需求，部分未获得服务（约___次未满足）
有需求，全部未获得服务（约___次未满足）
*
15.
（2）医疗服务获取障碍
当您需要却未能获得服务时，主要障碍是?（多选）
【多选题】
村卫生室太远/交通不便
费用难以承担（药费/诊疗费）
村医常不在/等待太久
行动不便无法出门
家人没时间陪同
自觉病情不重，选择忍受
不信任村医水平
其他（请注明:）
*
16.
您使用政府或社区提供的居家养老服务的频率是?（包含上门护理、康复训练、助浴、送餐等服务）
总是（每周≥3次）
经常（每周1-2次）
有时（每月1-3次）
很少（每年<5次）
从不（未获得过任何服务）
第四部分:农村居家养老服务现状
*
17.
您对本地居家养老服务的了解程度?
非常了解
了解一些
仅听说过
完全不了解
*
18.
您使用过的服务类型?（可多选）【多选题】
日常生活需求（日常饮食供给、日常清洁、代购生活用品等）
精神慰藉（聊天陪伴、心理疏导、社区文化娱乐活动组织等）
医疗护理（上门医疗检查、康复护理、紧急救援服务等）
其他（请注明:）
*
19.
您对现有的农村居家养老服务的情况是否满意?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
20.
您目前想要的居家养老服务是:（可多选）【多选题】
日常生活需求（日常饮食供给、日常清洁、代购生活用品等）
精神慰藉（聊天陪伴、心理疏导、社区文化娱乐活动组织等）
医疗护理（上门医疗检查、康复护理、紧急救援服务等）
其他（请注明:）
第五部分:社会工作干预需求
*
21.
您是否希望获得社会工作者帮助?

（社会工作者指协助农村老人对接养老资源、解决居家难题的专业人员，主要提供以下支持：①资源对接：联系村医/申请补贴/获取护理辅具等②生活适应：调解家庭矛盾/指导智能设备使用等③ 精神关怀：定期探访/组织邻里社区活动等④权益保障：土地承包纠纷调解/防诈骗援助等）

非常希望
希望
一般
不太希望
完全不需要
*
22.
您最希望社会工作者提供哪些服务?（可多选）【多选题】
心理支持服务（定期情绪疏导/上门聊天陪伴/老人互助小组）
健康管理服务（陪同就医/慢性病监测/用药提醒/对接流动医疗车）
生活支持服务（助浴协助/农忙代购/家电维修/适老化改造评估）
社交连接服务（组织邻里聚餐/手机使用培训）
社区参与服务（防诈骗指导/文化娱乐活动/节日民俗活动）
其他（请注明:）
再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！

实际情况选择最符合的选项，若无特殊说明，每题仅选一项。

感谢您的支持与配合！

南京邮电大学 社会与人口学院、社会工作学院

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