糖尿病视网膜病变AI辅助诊断系统分期治疗及成本调查问卷（眼科版）

问卷说明

尊敬的专家：

本问卷用于收集糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy, DR）在眼科诊疗过程中的检查项目、分期随访、分期治疗及相关医疗直接成本数据，服务于卫生经济学评价研究。


请您根据贵院/贵科室的常规诊疗实践及收费标准填写。若不同患者处理存在差异，请填写最常见、最常规的情况。衷心感谢您的支持！


填写说明

1. 本问卷仅收集医疗直接成本（即患者实际支付或医保支付的医疗费用）；不包括设备购置费、设备折旧费、设备维护费、软件开发费、软件授权费、场地建设费等。

2. 所有费用均指患者单次总医疗费用，即医保报销部分与患者自付部分之和，单位为人民币元。

3. 检查项目费用与治疗项目费用分开统计；治疗项目的费用不应重复包含检查项目部分已填写的挂号费及各项检查费用，以避免重复计算。

4. 若涉及人工智能辅助筛查，仅填写患者单次接受人工智能辅助筛查服务的费用。

5. 若某项目贵院不开展，可填“0”或留空。

一、基本信息

*
1.
您所在的医院
北京协和医院
北京医院
天坛医院
北京朝阳医院
北京友谊医院
民航总医院
密云区医院
北京市垂杨柳医院
其他
*
2.
您的职称
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
其他
*
3.
您所在科室
眼科
其他

二、眼科检查项目使用情况

*
4.
请根据实际情况选择以下检查项目在眼科首次就诊阶段的使用情况
常规必做视情况选用基本不用
视力检查
视力检查
眼压测量
眼压测量
裂隙灯显微镜检查
裂隙灯显微镜检查
散瞳检查
散瞳检查
普通眼底照相检查
普通眼底照相检查
超广角眼底照相检查
超广角眼底照相检查
光学相干断层扫描（OCT）
光学相干断层扫描（OCT）
荧光素眼底血管造影（FFA）
荧光素眼底血管造影（FFA）
OCT血管成像（OCTA）
OCT血管成像（OCTA）
*
5.
请根据实际情况选择以下检查项目在眼科随访就诊阶段的使用情况
常规必做视情况选用基本不用
视力检查
视力检查
眼压测量
眼压测量
裂隙灯显微镜检查
裂隙灯显微镜检查
散瞳检查
散瞳检查
普通眼底照相检查
普通眼底照相检查
超广角眼底照相检查
超广角眼底照相检查
光学相干断层扫描（OCT）
光学相干断层扫描（OCT）
荧光素眼底血管造影（FFA）
荧光素眼底血管造影（FFA）
OCT血管成像（OCTA）
OCT血管成像（OCTA）
6.
对视情况选用的项目，请简要说明其具体使用情形
7.
是否有其他眼科检查项目？如有，请填写项目名称及使用情形（选填，可填多项）
项目1：
项目1：
项目2：
项目2：
项目3：
项目3：

三、眼科检查项目费用

*
8.
眼科门诊挂号费
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
9.
视力检查费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
10.
眼压测量费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
11.
裂隙灯显微镜检查费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
12.
散瞳费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
13.
普通眼底照相检查费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
14.
超广角眼底照相检查费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
15.
光学相干断层扫描（OCT）检查费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
16.
荧光素眼底血管造影（FFA）检查费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
*
17.
OCT血管成像（OCTA）检查费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
18.
其他检查项目及费用
单位：元，若该项目贵院不开展，可填「0」或留空
项目1名称：
项目1名称：
项目1单次费用：
项目1单次费用：
项目2名称：
项目2名称：
项目2单次费用：
项目2单次费用：
项目3名称：
项目3名称：
项目3单次费用：
项目3单次费用：
三、不同糖尿病视网膜病变（DR）分期的常规随访策略

说明：本节填写的是“未启动治疗”或“已稳定、不再进行密集治疗”状态下的常规监测随访频率。治疗中或治疗后的密集随访不在此处统计。

*
19.
对于无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，是否建议定期眼科随访？
是
否
*
20.
若建议定期随访，建议随访频率为
次/年
*
21.
对于轻度非增殖性糖尿病视网膜病变患者，是否建议定期随访观察？
是
否
*
22.
若建议定期随访，建议随访频率为
次/年
*
23.
对于中度非增殖性糖尿病视网膜病变患者，是否建议定期随访观察？
是
否
*
24.
若建议定期随访，建议随访频率为
次/年
*
25.
对于重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者，是否建议定期随访观察？
是
否
*
26.
若建议定期随访，建议随访频率为
次/年
*
27.
对于增殖性糖尿病视网膜病变患者，是否建议定期随访观察？
是
否
*
28.
若建议定期随访，建议随访频率为
次/年
四、不同 DR 分期的临床管理与治疗策略
不合并糖尿病黄斑水肿（DME）情况下
说明：本节主要填写“不合并 DME”的各 DR 分期患者最常规的临床管理方式。
*
29.
对于无糖尿病视网膜病变（DR）的糖尿病患者，贵院最常规的管理方式是
定期眼科随访观察
控制全身代谢指标后定期复查
不进行眼科定期随访，仅建议出现症状后就诊
其他（请注明）
*
30.
对于不合并 DME 的轻度 NPDR 患者，贵院最常规的临床管理路径是
定期随访观察，暂不启动眼科治疗
控制全身代谢指标后观察
局部激光治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
其他（请注明）
*
31.
对于不合并 DME 的轻度 NPDR 患者，在特殊情况下可能产生哪些眼科治疗成本？【多选题】
局部激光治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
定期随访观察，暂无眼科治疗
其他（请注明）
*
32.
对于不合并 DME 的中度 NPDR 患者，贵院最常规的临床管理路径是
定期随访观察，暂不启动眼科治疗
控制全身代谢指标后观察
局部激光治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
其他（请注明）
*
33.
对于不合并 DME 的中度 NPDR 患者，在特殊情况下可能产生哪些眼科治疗成本？【多选题】
局部激光治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
定期随访观察，暂无眼科治疗
其他（请注明）
*
34.
对于不合并 DME 的重度 NPDR 患者，贵院最常规的临床管理路径是
定期随访观察，暂不启动眼科治疗
全视网膜光凝（PRP）治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
玻璃体切除手术
联合治疗
其他（请注明）
*
35.
对于不合并 DME 的重度 NPDR 患者，在特殊情况下可能产生哪些眼科治疗成本？【多选题】
全视网膜光凝（PRP）治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
玻璃体切除手术
降眼压治疗
联合治疗
其他（请注明）
*
37.
对于不合并 DME 的 PDR 患者，贵院最常规的临床管理路径是
全视网膜光凝（PRP）治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
玻璃体切除手术
降眼压治疗（针对新生血管性青光眼等）
联合治疗
其他（请注明）
*
38.
对于不合并 DME 的 PDR 患者，在特殊情况下可能产生哪些眼科治疗成本？【多选题】
全视网膜光凝（PRP）治疗
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
玻璃体切除手术
降眼压治疗
联合治疗
其他（请注明）
五、合并 DME 时的额外治疗策略与成本
说明：本节用于了解各 DR 分期合并 DME 时，是否会额外产生 DME 相关治疗成本。若贵院通常按 DME 是否累及中心凹、视力受损程度或 OCT 表现决定治疗，请按最常见情形填写。
*
40.
合并 DME 是否会改变不同 DR 分期患者的治疗策略或成本？
是，通常会增加 DME 相关治疗成本
是，但主要在中心凹受累、视力下降或渗出明显时增加治疗成本
否，主要仍按 DR 分期处理
视具体病情决定
其他（请注明）
*
41.
对于合并 DME 的 DR 患者，贵院最常规的 DME 相关处理方式是
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
局部激光治疗（focal/grid laser）
玻璃体切除手术
玻璃体内糖皮质激素治疗
全视网膜光凝（PRP）
联合治疗
仅定期随访观察（如非中心凹累及型 DME 或视力未受明显影响）
其他（请注明）
*
42.
对于合并 DME 的 DR 患者，贵院可能产生的 DME 相关治疗成本包括【多选题】
玻璃体内抗 VEGF 药物治疗
局部激光治疗
玻璃体内糖皮质激素治疗
玻璃体切除手术
全视网膜光凝（PRP）
联合治疗
仅观察，不启动 DME 相关治疗
其他（请注明）
六、治疗项目频次及费用

频次口径
“首年内总次数”：指患者首次处于某一DR/DME分期或状态，并通常需要接受该治疗时，在第1个12个月内接受该治疗项目的总次数。
“后续年总次数”：首年后若仍未达病情稳定，其后每 1 个 12 个月内接受该治疗项目的最常见总次数；若首年内已稳定可填“0”。

费用口径
仅填写治疗项目本身的单次医疗直接费用，可包含治疗操作费、药费、治疗相关耗材费、手术费、麻醉费及住院费用。
不应再包含前文已单独填写的挂号费及检查费用，以避免重复计算。
*
44.
一个完整 PRP 治疗疗程通常包含几次分次激光治疗？
说明：

本问卷中“全视网膜光凝（PRP）”按完整 PRP 治疗疗程统计。一个完整 PRP 疗程通常由多次分次激光治疗组成，例如约 4 次，每次间隔约 1 周。完成完整 PRP 疗程后，一般不再重复完整 PRP；如光凝范围不足或病情进展，后续可能进行补充激光治疗。
以下费用不包含前文已单独填写的挂号费及检查费用。单位：次

*
45.
一个完整 PRP 治疗疗程的总费用约为多少？
说明：如贵院按分次激光收费，请按完成完整 PRP 疗程所需的全部分次激光费用合计估算。单位：元/疗程
*
46.
对于首次需要接受 PRP 治疗的患者，首年内通常完成几个完整 PRP 疗程？
说明：若通常完成 1 个完整 PRP 疗程，请填写 1。单位：疗程
*
47.
对于首次需要接受 PRP 治疗的患者，首年内除完整 PRP 疗程外，平均还需补充激光治疗几次？
说明：若通常不需要补充激光，请填写 0。
*
48.
对于已完成完整PRP疗程的患者，后续每年平均还需补充激光治疗几次？
说明：若后续通常不再需要补充激光，请填写0。
49.
备注或说明（如适用人群、特殊情况等，选填）
*
50.
局部激光治疗单次总费用
不应再包含前文已单独填写的挂号费及检查费用，以避免重复计算。单位：元
用于黄斑区局限性渗漏或局部病灶处理，与 PRP 不同，请分别填写
*
51.
局部激光治疗在首年内的总次数
次
*
52.
首年内是否可治疗到病情稳定？
是
否
*
53.
若首年内未达病情稳定，后续年总次数
次/年
54.
备注或说明（选填）
*
55.
玻璃体切除手术单次总费用
不应再包含前文已单独填写的挂号费及检查费用，以避免重复计算。单位：元
*
56.
玻璃体切除手术在首年内的总次数
次
*
57.
首年内是否可治疗到病情稳定？
是
否
*
58.
若首年内未达病情稳定，后续年总次数
次/年
59.
备注或说明（如严重患者可能需再次手术等，选填）
*
60.
抗 VEGF 药物治疗单次总费用
不应再包含前文已单独填写的挂号费及检查费用，以避免重复计算。单位：元
若贵院常用多种抗 VEGF 药物，如雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普等，费用差异较大，请在备注中说明。
*
61.
抗 VEGF 药物治疗在首年内的总次数
次
*
62.
首年内是否可治疗到病情稳定？
是
否
*
63.
若首年内未达病情稳定，后续年总次数
次/年
64.
备注或说明（如负荷期方案、维持治疗频率、不同药物差异等，选填）
*
65.
玻璃体内糖皮质激素治疗单次总费用
不应再包含前文已单独填写的挂号费及检查费用，以避免重复计算。单位：元
*
66.
玻璃体内糖皮质激素治疗在首年内的总次数
次
*
67.
首年内是否可治疗到病情稳定？
是
否
*
68.
若首年内未达病情稳定，后续年总次数
次/年
69.
备注或说明（选填）
*
70.
降眼压治疗单次总费用（含药物或操作）
不应再包含前文已单独填写的挂号费及检查费用，以避免重复计算。单位：元
仅填写针对 DR 相关并发症，如新生血管性青光眼，所发生的降眼压治疗费用，不含基础眼压管理。
*
71.
降眼压治疗在首年内的总次数
次
*
72.
首年内是否可治疗到病情稳定？
是
否
*
73.
若首年内未达病情稳定，后续年总次数
次/年
74.
备注或说明（选填）
6.7 其他治疗项目（选填）
75.
其他治疗项目名称
76.
该治疗项目单次总费用
不应再包含前文已单独填写的挂号费及检查费用，以避免重复计算。单位：元
77.
该治疗项目在首年内的总次数
次
78.
首年内是否可治疗到病情稳定？
是
否
79.
若首年内未达病情稳定，后续年总次数
次/年
80.
备注或说明（选填）
七、补充说明
81.
如贵院在 DR 治疗中还常规开展上述未列出的其他治疗项目，请补充项目名称
82.
您认为 DR 不同分期治疗及成本中，是否还有对成本影响较大的关键环节未在本问卷中体现？如有请补充
83.
其他建议或说明

问卷结束。再次感谢您的宝贵时间和专业见解！


如您愿意接受后续简短电话访谈，或希望了解研究结果，请留下联系方式。联系方式仅用于必要时确认问卷结果。

*
84.
联系电话/微信
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