五维健康量表（EQ-5D-5L）

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1.姓名
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2.住院号
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3.此次填写这次问卷是在治疗后第几周
第0周
第22周
第48周
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4.填表日期
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5.行动能力--我四处活动
没有困难
有一点困难
有中度困难
有严重困难
我无法四处活动
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6.自我照顾--我自己洗澡或穿衣
没有困难
有一点困难
有中度困难
有严重困难
我无法照顾自己
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7.日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
没有困难
有一点困难
有中度困难
有严重困难
我无法进行日常活动
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8.疼痛或者不舒服
没有疼痛或者不舒服
有一点疼痛或者不舒服
有中度疼痛或者不舒服
有严重疼痛或者不舒服
有非常严重疼痛或者不舒服
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9.焦虑或者沮丧
没有焦虑或者沮丧
有一点焦虑或者沮丧
有中度焦虑或者沮丧
有严重焦虑或者沮丧
有非常严重焦虑或者沮丧
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10.我们想知道您今天健康状况的好坏。这个刻度尺上有0到100的数字，100代表您想象中最好的健康状况。0代表您想象中最差的健康状况。
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