新生班级入学情况家长调查问卷

您好！为了更好地了解您孩子的基本情况，方便学校和班级为孩子提供更合适的教育与关怀，请您根据实际情况填写这份问卷，我们会对您填写的信息严格保密。
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1.
孩子的姓名
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2.
孩子的性别
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3.
孩子的出生日期
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4.
您的联系手机号码
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5.
目前常住家庭地址（需详细，后续家访需要）
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6.
孩子的家庭结构类型
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
留守儿童家庭
其他
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7.
孩子目前主要和谁一起生活
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8.
您的家庭是否属于低保家庭
是
否
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9.
孩子是否属于需要特殊照顾的特异体质（如过敏、先天性心脏病、癫痫等）
是
否
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10.
若孩子存在特异体质，请选择对应的类型，无则无需选择【多选题】
孩子无特异体质可不选择
食物/药物过敏
哮喘
先天性心脏病
癫痫
肢体运动功能障碍
视力/听力障碍
自闭症谱系障碍
其他
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11.
孩子是否存在确诊的心理疾病或心理方面的特殊需求
是
否
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13.
您还有其他需要向老师说明的孩子的情况或需求吗？
无特殊说明可不填写
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