孕早期调查

尊敬的孕妈妈: 您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您的基本情况及孕期保健需求，大约需要3-5分钟。所有信息仅用于科学研究，我们将对您的回答严格保密。请您根据实际情况认真填写或回答。

1 、您的年龄: 岁*

3 、现居住地:

城镇

农村

4 、文化程度:

中学

专科

本科

硕士及以上

5 、职业:

机关/事业单位

私企职员

全职在家

其他

6 、家庭人均月收入:

7 、本次孕周: 周*

8 、本次是第几次怀孕?

第1次

第2次

第3次及以上

9 、您已分娩过几次?

0次

1次

2次及以上

10、既往有无以下不良孕产史?（可多选）【多选题】

11 、本次妊娠是否有合并症（如糖尿病/高血压/贫血）?

否

是，

12 、您获取孕期保健知识的主要途径是?（）【多选题】

13 、您最希望获取哪类知识?（可多选）【多选题】

14 、本次怀孕，您的主要照顾者是?

15 、我有信心完成超出常规职责范围的工作任务。

16 、面对多样化的工作角色，我相信自己能够有效应对。

17、当需要在不同工作领域切换时，我确信自己能胜任新任务。

18 、我认为自己有能力处理非本职工作但对团队重要的事务。

19 、即使工作内容超出专业范畴，我也相信自己能找到解决方法。

20 、我有把握在跨部门协作中承担额外的责任。

21、对于需要学习新技能的工作任务，我相信自己能快速掌握。

22、我确信自己可以同时胜任多个不同类型的工作角色。

23、当工作要求发生变化时，我有信心调整自己以适应新的角色需求。

24 、我认为自己能够在复杂的工作场景中承担超出常规的职责。

25、总体而言，你认为你的健康状况如何?

26、下列项目可能是你在某一天的活动。现在，这些活动对你的健康状况有影响吗?如果有，是多大程度?首先，适度活动诸如搬桌子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对你的健康状况有限制吗?

限制很多

限制一点点

一点也没有限制

27、爬几段楼梯。现在对你的健康状况有限制吗?

限制很多

限制一点点

一点也没有限制

28、在过去四周，由于身体原因，至少对你想做的工作能实现吗?

不能

能

29、在过去四周，由于身体原因，对你的工作或日常活动有限制吗?

不

是

30、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，对你想做的工作能实现吗?

不能

能

31、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，你是不是不能像往常一样工作或做其他活动?

不

是

32、在过去四周，疼痛在多大程度上妨碍你的正常工作（包括家外和家务劳动）?

33、这些问题是关于在过去四周对你身边的一些事情的感觉。对每一个问题，请给出一个接近你感觉的回答。在过去四周，你感觉有多长时间是平静的?

34、在过去四周，你精力充沛有多长时间?

35、在过去四周，你有多长时间感觉不舒服?

36、在过去四周，你的健康状况或情感问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）?

37、在过去的两周, 你感到不安、担心及烦躁。

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

38、在过去的两周, 你不能停止担心或控制不了担心。

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

39、在过去的两周, 你对各种各样的事情过度担心。

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

40、在过去的两周, 你很紧张，很难放松下来。

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

41、在过去的两周, 你非常焦躁，以至无法静坐。

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

42、在过去的两周, 你变得容易烦恼或易被激怒。

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

43、在过去的两周, 你感到好像有什么可怕的事会发生。

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

44、在过去的两周, 你做事时提不起劲或没有兴趣。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

45、在过去的两周, 你感到心情低落、沮丧或绝望。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

46、在过去的两周, 你入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

47、在过去的两周, 你感觉疲倦或没有活力。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

48、在过去的两周, 你食欲不振或吃太多。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

49、在过去的两周, 你觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

50、在过去的两周, 你对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

51、在过去的两周, 你动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

52、在过去的两周, 你有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。

没有

有几天

一半以上时间

几乎每天