心理咨询预约客户登记表

为了提高咨询效率和咨询质量，咨询前，请您花2分钟如实填写以下个人基础信息！我们承诺对你的信息严格保密！谢谢您的信任！
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1.
您的姓名:
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄:
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4.
你的学历与职业？
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5.
你的身高和体重？
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6.
目前，您的主要困惑是？（请选择最困扰您的2-3项）【多选题】
内心内耗，胡思乱想
人际相处困难（老师/同学/同事）
自卑，无法接纳自身缺点
不知如何解决冲突
情绪失控（易怒/低落）
自我厌恶
嫉妒他人
情感关系问题
其他：_______
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7.
目前，您最主要的感受是（可多选）：【多选题】
焦虑
抑郁/低落
愤怒/暴躁
自卑
嫉妒
孤独
其他：_______
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8.
它的严重程度是？【多选题】
1-3分（轻微）
4-6分（中等）
7-10分（严重）
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9.
这种情况持续了多久？【多选题】
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1年以上
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10.
是否有以下躯体反应？（可多选）【多选题】
无
失眠/多梦
疲惫乏力
头痛/头晕
心慌/胸闷
肠胃不适
肌肉紧张/酸痛
食欲显著变化
其他：_______
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11.
目前，您的睡眠质量如何？
良好
一般（偶尔失眠）
差（经常失眠/早醒）
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12.
您是否曾因当前问题在医院或其它咨询机构接受过治疗？
否
是 （如果“是”，请简要说明：_________________________）
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13.
您的咨询目标是？【多选题】
管理情绪
停止内耗
改善人际关系
提升自信
其他：_______
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14.
请输入您的手机号码：
15.
您现在的具体困惑是什么？（文字描述）
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