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肿瘤健康问卷

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尊敬的患者：

您好！本次问卷旨在了解您对健康相关状况，用于医学研究。本次调查自愿参与，问卷所有答案仅用于科研统计分析，严格保护您的个人隐私，所有书局会做匿名化处理。问卷答案没有对错之分，请根据您的真实情况如实填写。感谢您的支持与配合，谢谢！

第一部分：一般资料调查表

编号：

您的住院号：

您的性别：

男

女

您的年龄（周岁）：

您的民族：

婚姻状况：

未婚

已婚

离异

丧偶

您的文化程度：

小学及以下

初中

高中

本科

您的职业：

您的家庭居住地：

城镇

农村

您的宗教信仰：

有（请注明）

无

您的医保类型：

职工医保

居民医保

自费

其他（请注明）

您的家庭月收入：

＜3000元

3000—5000元

5001—10000元

＞10000元

您的肿瘤类型：

肺癌

乳腺癌

结直肠癌

其他（请注明）

肿瘤原发部位：

病理类型：

临床分期：

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期

合并症【多选题】

高血压

糖尿病

其他（请注明）

功能状态评分（ECOG）

0-正常活动

1-症状轻，生活自在，能从事轻体力活动

2-能耐受肿瘤症状，生活自理，白天卧床时间≤50%

3-肿瘤症状严重，白天卧床时间＞50%，能起床站立，部分生活自理

4-病重卧床不起

5-死亡

确诊日期：年月日*

入院日期：年月日*

治疗中断记录：

现行治疗方案：【多选题】

手术治疗

放射治疗

化学治疗

靶向治疗

免疫治疗

其他（请注明）

您的血液生化指标：

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第二部分：量表

COST-FACIT(Version2)

Simplified Chinese (Universal)

以下是一些与您患有同样疾病的人所认为重要的陈述。

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我知道我有足够的存款、退休金或者资产来支付我的治疗费用

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我自掏腰包的医疗花费比我想象的多

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我因为我的疾病或治疗，所以我担心我将来会有经济问题

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我感觉我对花在照护上的费用别无选择

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我不能像往常那样工作或贡献，让我沮丧

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我对我目前的经济状况很满意

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我能够承担我每个月的开支

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我感觉经济上有压力

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我担忧是否还能继续保持我的工作和收入，包括在家的有偿工作

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

癌症或治疗降低了我对自己现在经济状况的满意度

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我感觉我能掌握我的经济状况

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

请在每行选出一个数字来表明适用于您过去七天情况的回答。

我的疾病给我和我的家庭带来了经济困难

一点也不（0）

有一点（1）

有些（2）

相当（3）

非常（4）

EQ-5D-5L

健康问卷

供中国地区使用之中文版

（Simplified Chinese version for China)

请轻点最能描述您今天健康状况的一个方框。

行动能力

我四处走动没有困难

我四处走动有一点困难

我四处走动有中度的困难

我四处走动有严重的困难

我无法四处走动

请轻点最能描述您今天健康状况的一个方框。

自我照顾

我自己洗澡或穿衣没有困难

我自己洗澡或穿衣有一点困难

我自己洗澡或穿衣有中度的困难

我自己洗澡或穿衣有严重的困难

我无法自己洗澡或穿衣

请轻点最能描述您今天健康状况的一个方框。

日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）

我进行日常活动没有困难

我进行日常活动有一点的困难

我进行日常活动有中度的困难

我进行日常活动有严重的困难

我无法进行日常活动

请轻点最能描述您今天健康状况的一个方框。

疼痛或不舒服

我没有疼痛或不舒服

我有一点疼痛或不舒服

我有中度的疼痛或不舒服

我有严重的疼痛或不舒服

我有非常严重的疼痛或不舒服

请轻点最能描述您今天健康状况的一个方框。

焦虑或沮丧

我没有焦虑或沮丧

我有一点焦虑或沮丧

我有中度的焦虑或沮丧

我有严重的焦虑或沮丧

我有非常严重的焦虑或沮丧

我们想知道您今天健康的好坏。
这个刻度尺上从0到100的数字。
100代表您心目中最好的健康状况。
0代表您心目中最差的健康状况。
请轻点刻度尺，标出名今天的健康状况。

心目中最差的健康状况（0）(0)

心目中最好的健康状况（100）(100)

GAD-7

简体中文版

在过去两周，您经常受到以下问题的困扰吗？

	从来没有	有几天	刚超过一半天数	接近每天
感觉心神不安、焦虑或高度紧张
感觉心神不安、焦虑或高度紧张
不能停止或控制担心
不能停止或控制担心
为各种各样的事情过度担心
为各种各样的事情过度担心
难以放松
难以放松
非常不安静以至于难以坐定
非常不安静以至于难以坐定
变得易恼火或易急躁
变得易恼火或易急躁
害怕发生可怕的事情
害怕发生可怕的事情

PHQ-9

病人健康状况问卷 — 9

在过去两周，您经常受到以下问题的困扰吗？

	从来没有	有几天	刚超过一半天数	接近每天
做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落、抑郁或绝望
情绪低落、抑郁或绝望
难于入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
难于入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
觉得疲倦没有活力
觉得疲倦没有活力
胃口极差或饮食过量
胃口极差或饮食过量
不喜欢自己——觉得自己做的不好、对自己失望或有负家人期望
不喜欢自己——觉得自己做的不好、对自己失望或有负家人期望
难于集中精神做事，例如看报纸或电视
难于集中精神做事，例如看报纸或电视
其他人反映你行动或说话迟缓；或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来
其他人反映你行动或说话迟缓；或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来
想到自己最好去死或者自残
想到自己最好去死或者自残

如果你选出以上任何问题，这些问题对你的工作、处理家中事务或与人相处时来说造成多大困难？

完全没有困难

有一些困难

非常困难

极度困难

EORTC QLQ-C30(V3)

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您回答下面所有问题，这里答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的哪个数字上面画圈。您所提供的资料我们将严格保密。

今天日期：年月日*

	没有	有点	相当	非常
1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
2.长距离行走对您来说有困难吗？
2.长距离行走对您来说有困难吗？
3.户外短距离行走对您来说有困难吗？
3.户外短距离行走对您来说有困难吗？
4.您白天需要待在床上或椅子上吗？
4.您白天需要待在床上或椅子上吗？
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？

在过去的一星期内：

	没有	有点	相当	非常
6.您在工作和其他日常活动中是否受到限制？
6.您在工作和其他日常活动中是否受到限制？
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
8.您有气短吗？
8.您有气短吗？
9.您有疼痛吗？
9.您有疼痛吗？
10.您需要休息吗？
10.您需要休息吗？
11.您睡眠有困难吗？
11.您睡眠有困难吗？
12.您觉得虚弱吗？
12.您觉得虚弱吗？
13.您食欲不振（没有胃口）吗？
13.您食欲不振（没有胃口）吗？
14.您觉得恶心吗
14.您觉得恶心吗
15.您有呕吐吗？
15.您有呕吐吗？
16.您有便秘吗？
16.您有便秘吗？
17.您有腹泻吗？
17.您有腹泻吗？

在过去的一星期内：

	没有	有点	相当	非常
18.您觉得累吗？
18.您觉得累吗？
19.疼痛影响您的日常活动吗？
19.疼痛影响您的日常活动吗？
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
21.您觉得紧张吗？
21.您觉得紧张吗？
22.您觉得忧虑吗？
22.您觉得忧虑吗？
23.您觉得脾气急躁吗？
23.您觉得脾气急躁吗？
24.您觉得压抑（情绪低落）吗？
24.您觉得压抑（情绪低落）吗？
25.您感到记忆困难吗？
25.您感到记忆困难吗？
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？

对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。

您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？

非常差

非常好

您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？

非常差

非常好

EORTC QLQ-LC29

患者有时说他们有以下的症状或问题。请指出在过去一周内，您所出现的这些症状或问题的程度。请在最适合您的情况的数字上画圈。

在过去一周内：

	没有	有点	相当	非常
31.您有咳嗽吗？
31.您有咳嗽吗？
32.您咳血吗？
32.您咳血吗？
33.您休息时感到气促吗？
33.您休息时感到气促吗？
34.您步行时感到气促吗？
34.您步行时感到气促吗？
35.您爬楼时感到气促吗？
35.您爬楼时感到气促吗？
36.您有过口腔或舌头疼痛吗？
36.您有过口腔或舌头疼痛吗？
37.您有过吞咽困难吗？
37.您有过吞咽困难吗？
38.您有过手或脚的刺痛吗？
38.您有过手或脚的刺痛吗？
39.您掉过头发吗？
39.您掉过头发吗？
40.您有过胸痛吗？
40.您有过胸痛吗？
41.您有过手臂或肩膀疼痛吗？
41.您有过手臂或肩膀疼痛吗？
42.您有过身体其它部分的疼痛吗？
42.您有过身体其它部分的疼痛吗？

在过去一周内：

	没有	有点	相当	非常
43.您有过敏反应吗？
43.您有过敏反应吗？
44.您的眼睛有过烧灼痛或酸痛吗？
44.您的眼睛有过烧灼痛或酸痛吗？
45.您有头晕吗？
45.您有头晕吗？
46.您有手指甲或脚趾甲裂开吗？
46.您有手指甲或脚趾甲裂开吗？
47.您曾有皮肤问题吗（例如：发痒、干燥）？
47.您曾有皮肤问题吗（例如：发痒、干燥）？
48.您说话困难吗？
48.您说话困难吗？
49.您有害怕肿瘤进展吗？
49.您有害怕肿瘤进展吗？
50.您的头发曾因疾病或治疗而稀疏或无生机吗？
50.您的头发曾因疾病或治疗而稀疏或无生机吗？
51.您有担心您未来的健康吗？
51.您有担心您未来的健康吗？
52.您有干咳吗？
52.您有干咳吗？
53.您有感受到体力下降吗？
53.您有感受到体力下降吗？
54.体重减轻对您来说是问题吗？
54.体重减轻对您来说是问题吗？

仅限因肺癌受过手术者，作答下列问题：

	没有	有点	相当	非常
55.您有手术部位疼痛吗？
55.您有手术部位疼痛吗？
56.您有伤口部位过度敏感吗？
56.您有伤口部位过度敏感吗？
57.您的表现因为手术的程度而受到了限制吗？
57.您的表现因为手术的程度而受到了限制吗？
58.您使用胸部手术一侧的手臂或肩膀有任何困难吗？
58.您使用胸部手术一侧的手臂或肩膀有任何困难吗？
59.伤疤疼痛干扰您的日常活动吗？
59.伤疤疼痛干扰您的日常活动吗？

EORTC QLQ-BR23

病人有时说他们有以下的症状或问题。请指出在过去的一星期里，你经历这些症状或问题的程度。

在过去的一周内：

	没有	有一点	较多	很多
31.您口干吗？
31.您口干吗？
32.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗？
32.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗？
33. 你的眼睛疼痛、难受、流泪吗？
33. 你的眼睛疼痛、难受、流泪吗？
34.您脱发吗？
34.您脱发吗？
35. 如果您有脱发，请回答这个问题：脱发使您烦恼吗？
35. 如果您有脱发，请回答这个问题：脱发使您烦恼吗？
36.您感到病了或不舒服吗？
36.您感到病了或不舒服吗？
37.您的面部发红发烫吗？
37.您的面部发红发烫吗？
38.你头痛吗？
38.你头痛吗？
39.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗？
39.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗？
40.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗？
40.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗？
41.您看自己的裸体困难吗？
41.您看自己的裸体困难吗？
42.您对自己的身体不满意吗？
42.您对自己的身体不满意吗？
43.您为自己未来的健康担忧吗？
43.您为自己未来的健康担忧吗？

在过去的四周内：

	没有	有一点	较多	很多
44.您在性方面有多大的兴趣？
44.您在性方面有多大的兴趣？
45.您的性兴奋程度如何（伴或不伴有性交）？
45.您的性兴奋程度如何（伴或不伴有性交）？
46.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的乐趣？
46.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的乐趣？

在过去的一周内：

	没有	有一点	较多	很多
47.您手臂或肩膀疼痛吗？
47.您手臂或肩膀疼痛吗？
48.您手臂或受肿胀吗？
48.您手臂或受肿胀吗？
49.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗？
49.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗？
50.您患侧乳房区域疼痛吗？
50.您患侧乳房区域疼痛吗？
51.您患侧乳房区域肿胀吗？
51.您患侧乳房区域肿胀吗？
52.您患侧乳房区域过度敏感吗？
52.您患侧乳房区域过度敏感吗？
53.您患侧乳房区域皮肤有问题（如骚痒、干燥、脱屑）吗？
53.您患侧乳房区域皮肤有问题（如骚痒、干燥、脱屑）吗？

EORTC QLQ-CR29

患者有时会诉说他们有下列症状或问题。请指出在过去一周里您所经历这些症状或问题的程度。请在最适合您的数字上画圈来回答问题。

在过去一周内：

	没有	有点	相当	非常
31. 您在白天有频繁小便吗？
31. 您在白天有频繁小便吗？
32. 您在夜间有频繁小便吗？
32. 您在夜间有频繁小便吗？
33. 您有不自主的排尿（漏尿）吗？
33. 您有不自主的排尿（漏尿）吗？
34. 您小便时有疼痛吗？
34. 您小便时有疼痛吗？
35. 您有腹痛吗？
35. 您有腹痛吗？
36. 您有臀部/肛门区/直肠的疼痛吗？
36. 您有臀部/肛门区/直肠的疼痛吗？
37. 您有腹部饱胀感吗？
37. 您有腹部饱胀感吗？
38. 您有大便带血吗？
38. 您有大便带血吗？
39. 您的大便带有粘液吗？
39. 您的大便带有粘液吗？

在过去一周内：

	没有	有点	相当	非常
40. 您有口干吗？
40. 您有口干吗？
41. 您有治疗导致的脱发吗？
41. 您有治疗导致的脱发吗？
42. 您的味觉有问题吗？
42. 您的味觉有问题吗？
43. 您有担心您未来的健康吗？
43. 您有担心您未来的健康吗？
44. 您有担心您的体重吗？
44. 您有担心您的体重吗？
45. 您有感觉疾病或治疗造成身体吸引力的减少吗？
45. 您有感觉疾病或治疗造成身体吸引力的减少吗？
46. 您感觉疾病或治疗减少了您的女人味/男人味吗？
46. 您感觉疾病或治疗减少了您的女人味/男人味吗？
47. 您对您的身体有不满意吗？
47. 您对您的身体有不满意吗？

48.您有造口袋吗（结肠造瘘/回肠造瘘）？

有

无

在过去的一周中：

仅当您有造口袋时回答这些问题，否则请继续回答后面的问题：

	没有	有点	相当	非常
49. 您有不自主的造口袋排气/胀气吗？
49. 您有不自主的造口袋排气/胀气吗？
50. 您的造口袋有漏过大便吗？
50. 您的造口袋有漏过大便吗？
51. 您有造瘘口周围皮肤的疼痛吗？
51. 您有造瘘口周围皮肤的疼痛吗？
52. 您白天有频繁更换造口袋吗？
52. 您白天有频繁更换造口袋吗？
53. 您夜间有频繁更换造口袋吗？
53. 您夜间有频繁更换造口袋吗？
54. 您有因为造瘘口而感到尴尬吗？
54. 您有因为造瘘口而感到尴尬吗？
55. 您护理造瘘口有困难吗？
55. 您护理造瘘口有困难吗？

在过去的一周中：

仅当您没有造口袋时回答这些问题：

	没有	有点	相当	非常
49. 您有不自主的肛门排气/胀气吗？
49. 您有不自主的肛门排气/胀气吗？
50. 您有从肛门漏出大便吗？
50. 您有从肛门漏出大便吗？
51. 您有肛周皮肤痛吗？
51. 您有肛周皮肤痛吗？
52. 您白天有频繁排大便吗？
52. 您白天有频繁排大便吗？
53. 您夜间有频繁排大便吗？
53. 您夜间有频繁排大便吗？
54. 您有因为排大便感到尴尬吗？
54. 您有因为排大便感到尴尬吗？

在过去的4周中：

仅对男性：

	没有	有点	相当	非常
56.您对性生活的兴趣程度如何？
56.您对性生活的兴趣程度如何？
57.您达到勃起或维持勃起有困难吗？
57.您达到勃起或维持勃起有困难吗？

在过去的4周中：

仅对女性：

	没有	有点	相当	非常
56.您对性生活的兴趣程度如何？
56.您对性生活的兴趣程度如何？
57.您在性交过程中有疼痛或不适吗？
57.您在性交过程中有疼痛或不适吗？

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