腰痛受试者评估问卷3

SF-36v1中文版
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1.
总体来讲，您的健康状况是
5.0分 极好
4.4分 很好
3.4分 好
2.0分 一般
1.0分 差
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2.
跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是
5分 比1年前好多了
4分 比1年前好一些
3分 跟1年前差不多
2分 比1年前差一些
1分 比1年前差多了
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3.
以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动？如果有限制，程度如何
限制很大1分有些限制2分毫无限制3分
a.重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等
a.重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等
b.适度的活动，如：移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
b.适度的活动，如：移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
c.手提日用品，如买菜、购日常用品等
c.手提日用品，如买菜、购日常用品等
d.上几层楼梯
d.上几层楼梯
e.上一层楼梯
e.上一层楼梯
f.弯腰、屈膝、下蹲
f.弯腰、屈膝、下蹲
g.步行1600米以上的路程（3里地，公交车1站地）
g.步行1600米以上的路程（3里地，公交车1站地）
h.步行800米的路程
h.步行800米的路程
i.步行100米的路程
i.步行100米的路程
j.自己洗澡、穿衣
j.自己洗澡、穿衣
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4.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
有1分没有2分
a.减少了工作或其他活动时间
a.减少了工作或其他活动时间
b.比想要做的事情完成少
b.比想要做的事情完成少
c.想要干的工作和活动的种类受到限制
c.想要干的工作和活动的种类受到限制
d.完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力
d.完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力
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5.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪原因（如抑郁或焦虑）而出现以下问题？
有1分没有2分
a.减少了工作或活动的时间
a.减少了工作或活动的时间
b.本来想要做的事情只能完成一部分
b.本来想要做的事情只能完成一部分
c.干事情不如平时仔细了
c.干事情不如平时仔细了
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6.
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
5分 完全没有影响
4分 有一点影响
3分 中等影响
2分 影响较大
1分 影响极大
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7.
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
6.0分 完全没有
5.4分 稍微有一点
4.2分 有一点
3.1分 中等
2.2分 严重
1.0分 很严重
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8.
过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗？
完全没影响 1）6分 2）5分有一点影响1）4.75分 2）4分中等影响 1）3.5分 2）3分影响很大 1）2.25分 2）2分影响非常大 1分
1）如果条目7选择“完全没有”，则得分依次为
1）如果条目7选择“完全没有”，则得分依次为
2）如果条目7选择“完全没有”外的其他选项，则得分依次为
2）如果条目7选择“完全没有”外的其他选项，则得分依次为
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9.
以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间一小部分时间没有这种感觉
a.您觉得生活充实吗？
a.您觉得生活充实吗？
b.您是一个敏感的人吗？
b.您是一个敏感的人吗？
c.您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴？
c.您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴？
d.您的心理很平静、平和吗？
d.您的心理很平静、平和吗？
e.您做事感到精力充沛吗？
e.您做事感到精力充沛吗？
f.您有没有情绪低落呢？
f.您有没有情绪低落呢？
g.您有没有觉得精疲力尽呢？
g.您有没有觉得精疲力尽呢？
h.您是一个快乐的人吗
h.您是一个快乐的人吗
i.您感到厌烦吗？
i.您感到厌烦吗？
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10.
身体健康或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友等）
1分 所有时间
2分 大部分时间
3分 比较多时间
4分 一部分时间
5分 小部分时间
6分 没有这种感觉
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11.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
完全对大部分对不能肯定大部分不对完全不对
a.我好像比别人容易生病
a.我好像比别人容易生病
b.我跟周围人一样健康
b.我跟周围人一样健康
c.我认为我的健康状况在变坏
c.我认为我的健康状况在变坏
d.我的健康状况非常好
d.我的健康状况非常好
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