中山大学孙逸仙纪念医院免陪照护服务满意度调查

填表人身份：

患者本人

患者家属

患者年龄（岁）：

患者居住地：

广州市

广东省（非广州市）

广东省外

请问您本次住院在哪个院区？

院本部（越秀区）

南院区（海珠区）

花都院区

住院病区（院本部）：

住院病区（南院区）：

住院病区（花都院区）：

请问您本次住院的多少天？

住院期间，医疗护理员有无为您更换床单被服？

有

无

不清楚

10.

医疗护理员在服务期间有无向您额外索取费用？

有

无

不清楚

11.

住院期间，您是否选择了“免陪照护服务”？

是

否

12.

您选择的免陪照护服务类型是？

【多选题】

一对三140元/天

一对二180元/天

一对一280元/天

以上均不是

请填写实际收费价格

13.

您本次选择免陪照护服务的原因是什么？【多选题】

家人无暇陪护

家人无陪护能力

家人在外地，在无亲友协助

患者本人不希望麻烦家人，主动要求

专业护理员比家属照护更专业、更安全

希望减轻家人在体力和精神上的陪护压力

经医生、护士介绍推荐

看到其他患友使用后效果好

其他

15.

您是否通过“护理易”小程序进行线上签约和缴费？

是

否

请问是谁收款了？

16.

本次选择免陪照护服务是否出于自愿？

是

否

17.

请根据您的真实感受，对医疗护理员进行满意度评价：

	非常满意	满意	一般	不满意	非常不满意
护理员与您或家属沟通时的耐心与礼貌程度？
护理员与您或家属沟通时的耐心与礼貌程度？
护理员对您及家属的尊重与隐私保护情况？
护理员对您及家属的尊重与隐私保护情况？
护理员主动发现并响应您照护需求的积极程度？
护理员主动发现并响应您照护需求的积极程度？
护理员清晰沟通并按要求完成生活照护的情况？
护理员清晰沟通并按要求完成生活照护的情况？
您呼叫时，护理员响应的及时程度？
您呼叫时，护理员响应的及时程度？
护理员生活照护操作的熟练度与规范程度？
护理员生活照护操作的熟练度与规范程度？
护理员在服务过程中安全防范意识？
护理员在服务过程中安全防范意识？
当您提出不满或建议时，问题处理的及时与有效性？
当您提出不满或建议时，问题处理的及时与有效性？
您对服务价格清晰、收费合理的满意度？
您对服务价格清晰、收费合理的满意度？
总体评价：您对本次免陪照护服务的整体满意程度？
总体评价：您对本次免陪照护服务的整体满意程度？