大连市第三十七中学学生视力健康与影响因素调查问卷

一、基本信息
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1.
性别：
男
女
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2.
年级：
初一
初二
初三
高一
高二
高三
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3.
班级：
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
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4.
是否近视：
否
是（近视度数）：
≤100度
100-300度
300-600度
＞600度
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5.
是否佩戴视力矫正器具：
不佩戴
佩戴框架眼镜
佩戴角膜塑形镜（OK镜）
其他
二、用眼行为习惯
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6.
你每天累计近距离用眼时长（看书、写作业、看电子屏幕等）约为：
＜2小时
2-4小时
4-6小时
＞6小时
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7.
看书/写作业时，眼睛与书本的距离通常为：
＜30厘米（过近）
30-40厘米（适宜）
40-50厘米
＞50厘米
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8.
连续近距离用眼后，你休息的方式是（可多选）：【多选题】
远眺窗外（≥5米）
做眼保健操
闭目养神
户外活动
继续用眼
其他
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9.
你每天累计使用电子产品时长（手机、电脑、平板、电视等）约为：
＜1小时
1-2小时
2-3小时
＞3小时
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10.
使用电子产品时，你通常的观看距离是：
手机＜30厘米/电脑＜50厘米
手机30-50厘米/电脑50-70厘米
手机＞50厘米/电脑＞70厘米
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11.
看书、写作业时的照明环境通常是：
仅自然光（光线充足，无反光）
自然光+台灯（光源无频闪）
仅台灯（光线柔和）
光线昏暗/有反光
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12.
你是否有以下不良用眼习惯（可多选）：【多选题】
躺着看书/看手机
走路时看电子屏幕
在晃动的交通工具上用眼
长时间眯眼视物
无上述习惯
三、生活与运动习惯
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13.
你每天累计户外活动时长（含体育锻炼、课间活动等）约为：
＜1小时
1-2小时
2-3小时
＞3小时
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14.
每周参加体育锻炼的次数（每次≥30分钟）：
＜2次
2-3次
4-5次
≥6次
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15.
你平均每天的睡眠时间约为：
＜7小时
7-8小时
8-9小时
≥9小时
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16.
日常饮食中，你是否经常食用以下护眼食物（可多选）：【多选题】
富含维生素A的食物（胡萝卜、动物肝脏等）
富含叶黄素的食物（菠菜、玉米等）
富含锌的食物（坚果、瘦肉等）
很少吃护眼食物
不清楚
四、家庭与学校环境因素
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17.
 你的父母视力情况（可多选）：【多选题】
父亲不近视
父亲近视
母亲不近视
母亲近视
父母均近视
父母均不近视
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18.
家长对你的用眼健康关注程度：
从不关注
偶尔提醒
经常指导护眼方法
定期带我做视力检查并纠正不良习惯
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19.
家中学习区域的照明条件：
光线充足均匀，无眩光
光线较充足
光线昏暗
有反光干扰
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20.
学校教室的视觉环境（可多选）：【多选题】
照明充足均匀
黑板无反光、字迹清晰
课桌椅高度适配身高
教室窗户透光性好
存在光线过强/过暗问题
存在黑板反光问题
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21.
学校开展视力健康教育的情况：
每学期≥2次（讲座、主题班会等）
每学期1次
偶尔开展
从未开展
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22.
你对学校眼保健操安排的执行情况：
从不做
敷衍完成（动作不标准）
认真完成
认真完成且额外学习护眼按摩方法
五、视力健康认知与行为
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23.
你是否了解“20-20-20”护眼法则（每近距离用眼20分钟，看20英尺外物体20秒）
完全不了解
不太了解
基本了解
非常了解且经常使用
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24.
当出现眼睛疲劳、干涩、视物模糊等症状时，你会（可多选）：【多选题】
立即停止用眼，远眺休息
滴眼药水（不含防腐剂/含防腐剂）
继续用眼
做眼保健操
告诉家长/老师
其他
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25.
你定期进行视力检查的频率：
从不检查
每年1次
每半年1次
每3个月1次
出现不适才检查
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26.
你认为以下哪些因素会影响视力（可多选）：【多选题】
电子产品使用过多
近距离用眼时间过长
户外活动不足
遗传因素
照明环境不佳
睡眠不足
饮食不均衡
其他
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