社区中老年人慢性病患病情况及健康管理调查问卷

含AI生成内容
尊敬的社区中老年居民朋友：您好！为了解本社区中老年人慢性病的患病现状、影响因素及健康管理需求，我们特组织本次问卷调查。您的参与对我们非常重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
基本信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生日期：
出生日期：
文化程度：
文化程度：
婚姻状况：
婚姻状况：
职业（退休前）：
职业（退休前）：
联系电话：
联系电话：
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2.
您在当前社区居住的时长
5年以内
5-10年
11-20年
21年及以上
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3.
您的家庭月人均收入水平
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20001元及以上
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4.
您日常生活能否自理
完全自理，无需帮助
部分自理，偶尔需要帮助
不能自理，大部分或全部需要帮助
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5.
您的医疗费用主要支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
自费
其他
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