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家庭经济困难学生情况调查问卷
含AI生成内容
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亲爱的同学/家长：您好！为了更精准地了解学生家庭经济状况，以便开展家庭经济困难学生认定及相关帮扶工作，我们设计了这份问卷。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
一、学生基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
男
女
*
3.
学生民族
*
4.
学生出生年月
格式为YYYY-MM-DD
*
5.
学生健康状况
如：良好、一般、较差、具体疾病名称等
*
6.
学生身份证号
*
7.
家庭人口（含祖辈）
请填写数字
*
8.
籍贯（家庭户籍所属省份）
*
9.
家庭经济困难类型
可多选
原建档立卡脱贫户
边缘易致贫户
农村低保学生
残疾学生
残疾人子女
孤儿或事实无人抚养儿童
突发严重疾病、灾害等困难户
其他贫困
二、家庭成员基本信息
*
10.
家庭成员1
请填写主要家庭成员信息，如不够可后续补充说明
姓名
姓名
年龄
年龄
称谓
称谓
工作（学习）单位
工作（学习）单位
职业
职业
年收入（万元）
年收入（万元）
健康状况
健康状况
*
11.
家庭成员2
请填写主要家庭成员信息，如不够可后续补充说明
姓名
姓名
年龄
年龄
称谓
称谓
工作（学习）单位
工作（学习）单位
职业
职业
年收入（万元）
年收入（万元）
健康状况
健康状况
*
12.
家庭成员3
请填写主要家庭成员信息，如不够可后续补充说明
姓名
姓名
年龄
年龄
称谓
称谓
工作（学习）单位
工作（学习）单位
职业
职业
年收入（万元）
年收入（万元）
健康状况
健康状况
*
13.
家庭成员4
请填写主要家庭成员信息，如不够可后续补充说明
姓名
姓名
年龄
年龄
称谓
称谓
工作（学习）单位
工作（学习）单位
职业
职业
年收入（万元）
年收入（万元）
健康状况
健康状况
四、家庭人均收入情况
*
14.
家庭人均年收入
请填写数字，单位：元
五、家庭财产及经济实体情况
*
15.
拥有小轿车
是
否
16.
车辆型号及购买日期
*
若“是”，车辆型号：________；购买日期：________
*
17.
拥有房产
是
否
18.
房产套数及地址
*
若“是”，房产套数：________；地址：________
*
19.
持有股票
是
否
*
20.
持有债券
是
否
*
21.
购买商业门面
是
否
*
22.
开办企业等经济实体
是
否
六、影响家庭经济状况有关信息
*
23.
影响家庭经济状况的情况
【多选题】
请在对应选项后选择，可多选
家庭遭受自然灾害情况
家庭遭受突发意外情况
家庭欠债情况
家庭成员患残疾、年迈而劳动弱情况
家庭成员患病及治疗情况
*
24.
影响家庭经济状况情况描述
若有上述情况，可在此简要描述具体情况
七、上一学期资助情况
*
25.
幼儿入园困难补助
是
否
26.
幼儿入园困难补助详情
*
资助金额（元）：________；获取资助时间（年月）：________
*
27.
贫困生生活补助
是
否
*
28.
贫困生生活补助金额
单位：元
250
500
*
29.
贫困生生活补助获取时间
格式为YYYY-MM
八、补充说明
评价对象得分
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家庭经济困难学生情况调查问卷
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