同济医院维持性透析肾友信息登记表

为了更好的为各位肾友提供服务，了解各位肾友的情况，请大家填一下问卷调查，感谢各位肾友的配合支持。
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1.
透析肾友姓名
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2.
出生年月日（如：1970.10.20）
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3.
性别
男
女
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4.
身份证号
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5.
肾友电话
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6.
照顾者电话
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7.
家庭住址（详细到楼层，如：**社区**下去**栋**单元**层**号）
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8.
来医院的交通方式
步行
公共交通（公交，地铁）
私家车
骑车（电动车，自行车）
打车（出租车，滴滴等）
其他
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9.
首次来同济医院透析的时间（精确到月，如2021年10月）
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10.
透析计划：（如一三五，二四六 ，二五等等）
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11.
血管通路方式
自体动静脉内瘘
人工血管内瘘
长期导管
临时导管
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