脑卒中患者自我感知调查问卷
问卷说明
您好！感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查，请认真填写，非常感谢您的配合！
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脑卒中患者自我感知调查问卷
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*
您的年龄段：
21~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
您的性别：
男
女
*
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
*
家庭人均月收入水平
≤2000元/月
2001-4000元/月
4001-6000元/月
≥6000元/月
*
脑卒中类型
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
*
脑卒中发作次数
1次
2次
≥3次
*
并发症种类
无
1-3种
≥3种
第二部分: 自主参与问卷（IPA）
以下问题是想了解您的自主参与情况，也就是健康状况影响您按自己的方式去参与社会的程度；请按自己的感受，选择最符合您情况的答案，没有对与错。首先，我们想问一些有关你活动性的问题，也就是随时随地走动的可能性。我们了解的是你是否能够自己决定想去的地方以及什么时候去.
1.身体活动性：随意走动(独立完成或在帮助/辅助下完成)
*
在家里，我随处走动的可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
在家里，我随时走动的可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
我能够按自己的意愿去看望附近亲朋好友的可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
我按自己的意愿去旅游度假的可能性：
很大
大
一般
小
很小
2.自我照顾（独立完成或在帮助/辅助下完成）
*
我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
我想梳洗和穿衣的时候，我能做到，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
我想吃饭和睡觉的时候，我能做到，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
我想如厕的时候，我能随时去卫生间，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
只要我想，我可以随时吃东西和喝水，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
下面是有关你在家里的责任和义务的问题，以及因为你的健康或伤残问题对它们产生的影响。我们想了解你是否能够决定处理一些事的时间和方法(即使不是你亲自做这些事)。
3.活动：在房间里或房间周围活动(独立完成或在帮助/辅助下完成)
*
我按照自己的意愿去照管家的可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
家里的轻活(比如泡茶或烧开水)，能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
家里的重活(比如打扫卫生)，能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
家里的家务活，可以安排在我所希望的时间来完成(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
家里一些小的维修工作和花草的养护，可以按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也可以是其他人做) ，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
我按自己想要的方式去履行我家庭责任的可能性：
很大
大
一般
小
很小
下面的问题是关于您的健康或伤残问题对您支配个人钱财的影响。
4.理财(独立完成或在帮助，辅助下完成)
*
我能决定如何花自己的钱，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
下面的问题是关于你是否能够决定你怎样度过自己的闲暇时间
5.休闲(独立完成或在帮助/辅助下完成)
*
我能按照自己喜欢的方式去支配闲暇时间，这种可能性：
很大
大
一般
小
很小
下面是关于您社会交往质量和频率的问题，我们想了解您的健康问题或伤残状况是否影响了您的社会关系。
6.社会生活和社会关系自主参与
*
我和亲友(如家人、亲戚、朋友)平等交谈的机会：
很多
多
一般
少
很少
*
我与亲友(如家人、亲戚、朋友)之间的关系：
很好
好
一般
差
很差
*
我从亲友(如家人、亲戚、朋友)那里得到的尊重
很多
多
一般
少
很少
*
我与熟人(如同事、邻居)之间的关系：
很多
多
一般
少
很少
*
我从熟人(如同事、邻居)那里得到的尊重：
很多
多
一般
少
很少
*
我随时和身边亲朋好友见面的机会：
很多
多
一般
少
很少
下面的问题是关于你帮助或支持他人(比如家人、邻居、朋友或俱乐部成员)的可能性。
7.帮助和支持他人(独立完成或在帮助，辅助下完成)
*
我帮助和支持他人的机会(无论任何方式的帮助)：
很多
多
一般
少
很少
*
我按照自己想要的方式去生活的可能性：
很大
大
一般
小
很小
*
在这个问卷中您回答了有关您的健康及伤残问题对您个人和社会生活所造成的影响。 综上所述，总体上您能否说您对自己的生活有足够的掌控力?
能
否
第三部分：脑卒中患者病耻感量表
*
尊敬的先生/女士：您好，以下条目是了解您患病后的感受，请仔细阅 读每一条陈述句，然后在您对应的选项上划“ √。
从不
偶尔
有时
经常
总是
1.我能接受卒中对肢体、容貌的影响
1.我能接受卒中对肢体、容貌的影响
2.说话有些含糊不清让我感到尴尬
2.说话有些含糊不清让我感到尴尬
3.虽然卒中给我造成不便，但我的生活依然充实
3.虽然卒中给我造成不便，但我的生活依然充实
4.我有信心坚持康复训练，使自己尽快康复
4.我有信心坚持康复训练，使自己尽快康复
5.卒中后我成为了别人的负担
5.卒中后我成为了别人的负担
6.卒中后有些人对我协助的方式让我不舒服
6.卒中后有些人对我协助的方式让我不舒服
7.卒中后我的交往圈子变小了
7.卒中后我的交往圈子变小了
8.卒中后我受到过不公正对待
8.卒中后我受到过不公正对待
9.卒中后别人不再重视我的意见
9.卒中后别人不再重视我的意见
10.卒中后我曾被人歧视
10.卒中后我曾被人歧视
从不
偶尔
有时
经常
总是
11.卒中后别人对我依然有耐心
11.卒中后别人对我依然有耐心
12.卒中后让我感觉没面子
12.卒中后让我感觉没面子
13.卒中后我常常责备自己
13.卒中后我常常责备自己
14.卒中后我觉得自己还是一个有用的人
14.卒中后我觉得自己还是一个有用的人
15.卒中后我感觉没那么受人尊重
15.卒中后我感觉没那么受人尊重
16.有些事情做不了使我感到难过
16.有些事情做不了使我感到难过
第四部分：社会支持评定量表
指导语：下列问题用于反映您在社会中获得的支持，请根据您的实际情况来回答，谢谢您的合作。
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1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
1个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
2. 近一年来您：(只选一项)
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
3. 您与邻居：(只选一项)
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
4.您与同事：(只选一项)
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“ √)
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他（如嫂子）
其他（如嫂子）
*
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经是否得到经济支持和解决实际问题的帮助
是
否
7.若过去在您遇到急难情况时，曾经得到过经济支持和解决实际问题的帮助，那么这些帮助的来源有:（若无可不答）
【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
朋友
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它(请列出)
*
9.您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)
(1)只靠自己，不接受别人帮助。
(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
*
10. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会等)组织活动，您：(只选一项)
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
感谢您的参与
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