手机扫描二维码答题
00:00:00
HPV感染复诊患者心理影响与疾病认知调研问卷
录音中...
（匿名填写，仅用于科学研究，请放心作答，完成后可自愿领取健康指导手册）
一、基本信息
*
1.1 ID号
*
1.2 您的年龄
*
1.3 填表日期
*
2. 婚姻状况
未婚(从未结过婚)
已婚
丧偶(丧偶且未再婚)
离婚(离异且未再婚)
分居(已婚但因婚姻问题与配偶分开住）
同居(没有婚姻关系，与他人同居)
*
3. 受教育程度
初中及以下
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
*
4.日常居住地
农村
城镇
城市
*
5. 职业:
在职（体力劳动为主）
在职（脑力劳动为主）
学生
家庭主妇
其他
*
6. 去年，您的家庭年收入约为
1万以下
1万~3万(包括1万)
3万~8万(包括3万)
8万~15万(包括8万)
15~30万(包括15万)
>30万
*
7. 您参加了以下哪些医疗保险?
公费医疗
城镇职工医保
商业保险
医疗救助
无医保
其他，请注明：
*
8. 您目前是否吸烟
否
是
*
9. 饮食习惯（可多选）
【多选题】
饮食规律
饮食不规律
居家烹饪为主
饭店就餐为主
外卖订餐为主
*
10.1 每日饮水量
<1L
1-2L
＞2L
*
10.2 主要饮品
白开水
茶
咖啡
饮料
11.1您的夜间就寝时间:
时
*
11.2 您的夜间睡眠时长:
小时
*
12.1 您每周的运动频次:
天/周，
*
12.2 每次运动时长:
小时/次
*
13. 您的妊娠次数:
次
*
14. 您的分娩次数:
次
*
15. 您的流产次数:
次
*
*
16. 您在性生活前的外阴清洁情况
只自我清洁
只对方清洁
双方都做清洁
双方均不做清洁
*
17. 您在性生活中采取的避孕方法
避孕药物
避孕套
宫内节育器
结扎
不避孕
二、HPV感染和治疗情况
*
1. 本次感染类型（可多选）
【多选题】
HPV16
HPV18
other 12
HPV6、11
不清楚
2. 您本次确诊HPV感染的日期:
*
*
3. 本次就诊类型:
首次确诊未治疗
持续阳性复诊
*
治愈后复发
*
*
4. 您是否接种过HPV疫苗?
是
否
*
HPV疫苗接种类型
【多选题】
二价（进口）
二价（国产）
四价
九价
*
5. 您是否定期进行HPV筛查?
是
*
否
*
6. 您本次就诊的原因是什么?（可多选）
【多选题】
外阴、肛周或尿道口周围发现淡红色小丘疹
阴道分泌物异常
阴道不规则出血
性交疼痛
同房后阴道出血
体检筛查或宫颈癌筛查发现异常
其他
*
7.1 您目前的
HPV
检查结果是
（已获取细胞学检查报告患者填写）
阴性
阳性
7.2 您目前的
细胞学
检查结果是
（
已获取细胞学检查报告患者填写
）
阴性
ASCUS
LSIL
HSIL
鳞状细胞癌（SCC）
AGC-NOS
AGC-FN
AIS
腺癌
其他
*
8. 您即将接受的检查和治疗措施有哪些?（可多选）
【多选题】
阴道镜检查
局部药物治疗
物理治疗（如激光治疗、电灼治疗、冷冻治疗等）
光动力治疗
宫颈切除术（CKC，LEEP）
定期随访治疗
皮肤科就诊
其他
*
9. 您已治疗了多长时间:
天
*
*
10. 您选择当前治疗方法的主要原因是?（可多选）
医生建议
治疗效果显著
副作用小
费用较低
其他
*
*
11. 您对当前治疗方法的满意度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
12. 您在治疗过程中是否出现以下副作用?（可多选）
皮肤刺激
疼痛
发热
恶心或呕吐
无副作用出现
其他
*
*
13. 您认为治疗对日常生活的影响程度如何?
无影响
轻微影响
中度影响
严重影响
*
14. 您是否因治疗副作用而中断或调整治疗方案?
是
否
*
15. 您对治疗副作用的应对方式是?（可多选）
【多选题】
遵医嘱调整用药
自行调整生活方式
寻求心理支持
其他
*
16. 您是否因HPV感染产生以下行为变化?（可多选）
【多选题】
回避亲密关系
减少社交活动
过度搜索疾病信息
无显著变化
三、心理状态评估
（一）HPV健康相关生活质量问卷
您将被询问与HPV感染相关的感觉和观点。不要对问题想太多，没有正确或错误的答案;每个问题都必须如实回答。您可能会认为有些问题过于私人，但请放心，本问卷完全匿名且保密。请回答所有问题，如果留空，问卷可能无效。
请根据您目前实际情况选择最符合的选项:
1=完全同意，2=同意，3=既不同意也不反对，4=不同意，5=完全不同意
*
1. 我认为HPV感染改变了我的生活
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
2.我感到沮丧，因为我知道我有HPV感染
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
3.我感到紧张，因为我知道我有HPV感染
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
4.由于知道自己感染了HPV，我感到不安全
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
5.知道我有HPV感染会干扰我的日常活动（家务、工作、学习等）
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
6.知道我有HPV感染会干扰我的社交活动（ 聚会、见朋友、工作、学习、休闲时间等）
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
7.我担心会传染给我的伴侣
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
8.我担心会传染给我的伴侣和周围的人（孩子、家人、朋友）
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
9.我担心HPV是否会导致癌症
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
10.我担心HPV不会消失
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
11.我担心是否能从HPV相关病变中恢复
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
12.由于感染的风险，我进行性交时没有信心
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
13.由于我知道我有HPV感染，我的性欲下降（性交、爱抚、 自慰）
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
14.因为我知道我有HPV感染，性交让我感到困扰
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
*
15.由于我知道我有HPV感染，性交是一种不愉快的经历
完全同意
同意
既不同意也不反对
不同意
完全不同意
（二）抑郁症状评估（PHQ9）
*以上HPV-QoL评分结果显示心理状态不佳时选填PHQ9量表*
请根据过去两周的感受选择最符合的选项:
0=从不，1=偶尔（几天），2=经常（一半以上天数），3=几乎每天
*
1. 做事时提不起兴趣或没有乐趣
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
2. 感到心情低落、抑郁或绝望
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
3. 入睡困难、易醒或睡眠过多
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
4. 感觉疲倦或没有精力
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
5. 食欲不振或暴饮暴食
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
6. 觉得自己很糟或失败
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
7. 注意力难以集中（如阅读、看电视）
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
8. 行动或说话缓慢到能被他人察觉，或相反（烦躁/坐立不安）
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
（三）焦虑症状评估（GAD7）
*以上HPV-QoL评分结果显示心理状态不佳时选填GAD7量表*
请根据过去两周的感受选择最符合的选项:
0=从不，1=偶尔（几天），2=经常（一半以上天数），3=几乎每天
*
1. 感到紧张、焦虑或烦躁
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
2. 不能停止或控制担忧
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
3. 对各种各样的事情过度担心
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
4. 放松下来有困难
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
5. 因不安而静坐困难
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
6. 容易变得易怒或不耐烦
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
*
7. 感到害怕（仿佛要发生可怕的事情）
从不
偶尔（几天）
经常（一半以上天数）
几乎每天
（四）社会支持评估（PSSS）
*以上HPV-QoL评分结果显示社交能力不佳时选填PSSS量表*
请根据您的实际情况选择最符合的选项:
1=极不同意、2=很不同意、3=稍不同意、4=中立、5=稍同意、6=很同意、7=极同意
*
1.在我遇到问题时，有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
极不同意
中立
极同意
*
2. 我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与优伤
极不同意
中立
极同意
*
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
中立
极同意
*
4. 在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
中立
极同意
*
5. 当我有困难时，有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
极不同意
中立
极同意
*
6. 我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
中立
极同意
*
7. 在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
极不同意
中立
极同意
*
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
中立
极同意
*
9. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
中立
极同意
*
10. 在我的生活中有某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
极不同意
中立
极同意
*
11. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
中立
极同意
*
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
中立
极同意
自我管理评估
（一）疾病与治疗认知
*
1. 您是否了解HPV感染的传播途径和复发风险?
完全不了解
部分了解
基本清楚
非常熟悉
*
2. 您是否明确当前治疗的目标（如清除病毒、预防癌变等）?
不清楚
大致了解
完全清楚
*
3. 您是否知道HPV感染可能无法彻底清除，需长期监测?
是
否
*
4. 您是否接受过医生关于HPV自我管理的指导（如生活习惯、复查时间等）?
从未
偶尔
详细指导
（二）治疗依从性
*
1. 过去1个月内，您是否按医嘱规范用药或治疗?
完全未执行
偶尔遗漏
基本规范
完全规范
*
2. 是否因症状缓解而自行停药或中断治疗?
是
否
*
3. 您是否按医生建议定期复诊?
总是按时
偶尔延迟
经常忘记
（三）生活方式管理
*
1. 治疗期间您是否调整以下行为（可多选）:
【多选题】
戒烟戒酒
规律作息
均衡饮食
坚持运动
无调整
*
2. 您是否注意个人卫生（如每日清洁、单独毛巾等）?
从不注意
偶尔注意
严格保持
*
3. 治疗期间是否进行性行为管理（如使用安全套、避免高危性行为等）?
未管理
部分管理
严格管理
（四）复诊与随访
*
1. 您认为复诊的主要困难是（可多选）:
【多选题】
时间冲突
经济压力
交通不便
担心检查结果
其他
*
*
2. 您是否了解长期随访对预防HPV复发的意义?
不清楚
部分了解
完全明白
五、希望获得支持与期望
*
1. 您最希望获得哪些支持?（可多选）
【多选题】
专业心理辅导
医患沟通指导
家庭关系协调
HPV科普知识
病友互助小组
其他
*
*
2. 您是否希望获得专业的心理支持（如心理咨询、压力管理课程）?
已接受心理支持
迫切需要
有条件时可尝试
不需要
不确定
*
3. 您希望通过哪些形式获得心理支持?（可多选）
【多选题】
一对一心理咨询
线上心理课程/冥想APP
病友互助小组
科普文章/视频
其他
*
*
4. 您认为医疗机构在心理关怀方面需改进的是:
提供更多心理评估
提供更多科普患教
加强隐私保护
优化医患沟通方式
其他
*
*
5.您对HPV治疗的最强烈期望是?
更好的治疗方法
更低的治疗费用
更少的副作用
更好的心理支持
其他
*
评价对象得分
字体大小
HPV感染复诊患者心理影响与疾病认知调研问卷
复制
