老年人社区居家养老服务需求调查问卷1

第一部分:
1.老人的性别:
①男
②女
2.老人的年龄:
①60-65
②66-70
③71-75
④76以上
3.老人的受教育程度:
①小学及以下
②初中
③中专或高中
④大专及以上
4.老人目前收入最主要来源:
①退休工资
②子女赡养费
③工作所得
④政府补贴
⑤其他
5.老人目前的收入:
①500及以下
②500-2000
③2000-4000
④4000及以上
6.参加的养老保险类型:
①机关事业单位养老保险
②企业职工养老保险
③城乡居民基本养老保险（注:养老金一般为每月100左右）
④商业养老保险
⑤未参加养老保险
7.参加的医疗保险类型:
①城镇职工医疗保险
②城乡居民医疗保险（旧称:新农合）
③商业医疗保险
④未参加医疗保险
8.退休前的职业:
①机关事业单位
②国企职工
③私企职工
④个体工商户
⑤农业劳动者
⑥其他
9.您的健康状况:
①很好
②一般，有慢性病
③较差，但能自理
④很差，不能自理
10.您的婚姻状况:
①未婚
②有配偶
③离异
④丧偶
11.您的居住方式:
①与配偶
②子女
③与子女和配偶
④独居
⑤与其他亲人
⑥其他
12.您的子女数量:
①1个
②2个
③3个及以上
④无
13.子女的工作类型:
①机关事业单位
②国企职工
③私企职工
④个体工商户
⑤农业劳动者
⑥其他
14.与子女见面的频率:
①每天至少一次
②每周至少一次
③每月至少一次
④每年至少一次
⑤其他
15.参加文娱活动的频率（如打牌下象棋广场舞等）:
①每天一次
②2-3天一次
③4-7天一次
④8-15天一次
⑤其他
16.与邻里互动的频率:
①每天至少一次
②每周至少一次
③每月至少一次
④每年至少一次
⑤其他
17.对社区居家养老服务的了解程度:
①很了解
②比较了解
③一般
④不了解
⑤完全不了解
18.通过什么途径了解:
①社区宣传
②朋友介绍
③电视手机媒体
④其他途径
⑤不了解
第二部分:
您希望得到哪些服务（多选）:
1.老年健康类:【多选题】
a.医疗康复
b.定期体检
c.健康咨询
2.老年用品类:【多选题】
a. 室内护栏
b.适老化马桶
c.适老化淋浴
3.老年服务类:【多选题】
a.起居照料
b.房屋打扫
c.代购物品
d.紧急救助
4.老年文化类:【多选题】
a.老年大学
b.棋牌室
c.户外文娱活动
d.旅游
5.老年餐饮类:
a. 社区送餐
b.无
第三部分:
1.以上的五类服务中，若您有经济能力承担两类，您会选择哪两个:【多选题】
①老年健康
②老年用品
③老年服务
④老年文化
⑤老年餐饮
2.以上的五类服务中，若您有经济能力承担三类，您会选择哪三个:【多选题】
①老年健康
②老年用品
③老年服务
④老年文化
⑤老年餐饮
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