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治疗后评估
录音中...
本问卷仅用于您目前所处症状的评估，以便于更好的制定后续治疗方案，填写全部问卷约需10min。包含对您的生活习惯、生产情况、心理状态以及腰部和骨盆带周围疼痛情况的收集，您的问卷信息会全部保密。
*
姓名
*
近一周的腰部或骨盆周围疼痛程度
请你根据当前自身的疼痛/不适感受，在下方滑动条上选择对应的分数，0分为无疼痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛，
请注意
无需将其滑动至整数刻度线
。
无疼痛(0)
剧烈疼痛(10)
心理状态评估
心理状态在一定程度上对产后腰骶部疼痛
的发作和病程发展起到了关键作用
，
请您根据您
近一周的真实
情况进行填写（无需过多考虑，跟随第一反应进行选择）
。
*
我担心活动会伤害到我自己
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
如果我尝试活动，我的疼痛感就会增加
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
我感觉我的身体出现了很严重的问题
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
大家不够重视我的医疗情况
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
此次身体的情况（生宝宝）会影响到我今后的健康状况
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
出现疼痛就意味着我的身体受到了伤害
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
为了防止疼痛加剧，我目前能做到的最保险的事情就是避免不必要的活动，处处小心谨慎
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
我如此疼痛的原因是因为我身体里存在着一些潜在的危险因素
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
疼痛使我知道应在何时停止活动，这样我就不会伤到自己
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
我不能做正常同龄人做的事情，因为我太容易受伤了
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
*
任何人在疼痛发作时，她（他）都不应该进行活动
1.很不同意
2.有些不同意
3.有些同意
4.非常同意
腰/骨盆周围疼痛评估
请根据
近一周疼痛发作时的真实
情况
回答以下因腰与骨盆周围的疼痛给您带来困难的问题
（无需过多考虑，跟随第一反应进行选择）
。
*
疼痛程度——腰背痛或腿痛
0分:无任何疼痛
1分:有很轻微的痛
2分:较明显的痛（中度）
3分:明显的痛（严重）
4分:非常严重的痛
5分:最无法想象的痛
*
自我照顾（如洗澡、穿衣服等）
0分:能正常自理且不会增加任何疼痛
1分:能正常自理，但会引起疼痛
2分:自理时存在疼痛，动作缓慢小心
3分:需要他人帮助，但可以完成大部分自理
4分:绝大部分个人料理都需要他人帮助才能完成
5分:不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床
*
抬举重物情况
0分:能提起重物，无任何疼痛
1分:能提起重物，但会产生疼痛
2分:疼痛妨碍从地板上提起重物，但若位置方便可以
3分:可以提起轻物或中等重物
4分:只能提起非常轻的物品
5分:不能提起或携带任何物品
*
行走情况
0分:疼痛不影响行走任何距离
1分:因疼痛行走距离受限，但可行走1-2公里
2分:因疼痛行走不超过1公里
3分:因疼痛行走不超过500米
4分:只能借助拐杖或手杖行走
5分:大部分时间卧床，只能去厕所
*
坐立情况
0分:可在任何椅子上想坐多久就坐多久
1分:只能坐特定椅子，想坐多久就坐多久
2分:疼痛妨碍坐1小时以上
3分:疼痛妨碍坐半小时以上
4分:疼痛妨碍坐10分钟以上
5分:疼痛使我根本不能坐
*
站立情况
0分:想站多久就站多久，不增加疼痛
1分:想站多久就站多久，但会增加疼痛
2分:疼痛妨碍站1小时以上
3分:疼痛妨碍站半小时以上
4分:疼痛妨碍站10分钟以上
5分:疼痛使我根本不能站
*
睡眠情况
0分:睡眠从未被疼痛干扰
1分:偶尔被疼痛干扰
2分:因疼痛睡眠不足6小时
3分:因疼痛睡眠不足4小时
4分:因疼痛睡眠不足2小时
5分:疼痛使我根本无法入睡
*
性生活情况
0分:性生活完全正常，疼痛不会增加
1分:性生活正常，但疼痛会有所增加
2分:性生活基本正常，但会引起严重疼痛
3分:疼痛严重影响性生活
4分:由于疼痛，几乎没有性生活
5分:由于疼痛，完全没有性生活
*
社会生活情况
0分:社会生活正常，不增加疼痛
1分:社会生活正常，但增加疼痛
2分:疼痛不妨碍社会生活，但限制较多（如跳舞等）
3分:疼痛限制社会生活，不常外出
4分:因疼痛仅在家附近活动
5分:因疼痛没有社会生活
*
旅行/出行情况
0分:可以到任何地方旅行，无疼痛
1分:可以到任何地方旅行，但会增加疼痛
2分:疼痛妨碍2小时以上的旅行
3分:疼痛妨碍1小时以上的旅行
4分:疼痛妨碍半小时以上的旅行
5分:除非去接受治疗，否则不能旅行
由于腰部附近的疼痛，您认为完成以下活动的困难程度有多大？请针对每项活动勾选最能描述您
近一周
状况的选项。
*
穿衣服
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
站立少于10分钟
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
站立超过60分钟
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
弯腰
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
坐少于10分钟
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
坐超过60分钟
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
行走少于10分钟
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
行走超过60分钟
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
爬楼梯
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
做家务
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
携带轻物品
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
携带重物品
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
起身/坐下
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
推购物车
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
跑步
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
进行体育活动
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
躺下
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
在床上翻身
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
正常的性生活
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
用一只脚推东西
0分:完全没有困难
1分:有少许困难
2分:有很大困难
3分:完全不能做到
*
早晨疼痛
0分:完全没有
1分:有少许
2分:有很大
3分:非常严重
*
傍晚疼痛
0分:完全没有
1分:有少许
2分:有很大
3分:非常严重
*
您的腿是否出现过发软/无力支撑的情况?
0分:完全没有
1分:有少许
2分:有很大
3分:非常严重
*
您做事情是否比以前慢?
0分:完全没有
1分:有少许
2分:有很大
3分:非常严重
*
您的睡眠是否被中断?
0分:完全没有
1分:有少许
2分:有很大
3分:非常严重
由于骨盆附近的疼痛，您认为完成以下活动的困难程度有多大？请针对每项活动勾选最能描述您
近一周
状况的选项。
请注意选项内容为
是否有困难
*
自己穿衣服
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
少于10分钟的站立
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
超过60分钟的站立
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
弯腰
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
少于10分钟的坐立
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
超过60分钟
的坐立
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
少于10分钟
的走路
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
超过60分钟
的走路
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
爬楼梯
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
日常做家务
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
搬运轻的物品（不超过20斤）
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
搬运重的物品（超过20斤）
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
起身/坐下
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
推购物车
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
推购物车
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
跑步
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
进行体育活动（若未进行任何体育活动可以选择不适用）
完全没有
有一点
有些
很大程度
不适用
*
躺下
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
在床上翻身
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
有正常的性生活（
若未进行性生活可以选择不适用
）
完全没有
有一点
有些
很大程度
不适用
*
用一只脚推东西前进
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
在早晨，您感受到的骨盆周围疼痛程度是
无疼痛
轻度
中度
重度
*
在晚上，您感受到的骨盆周围疼痛程度是
无疼痛
轻度
中度
重度
*
您的腿是否出现过无力/发软的情况
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
您做事是否变慢了
完全没有
有一点
有些
很大程度
*
您的睡眠是否被打断/受到影响
完全没有
有一点
有些
很大程度
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