出境未归人员排查登记表

*
1.
1.姓名【单行填空题，必填】
*
2.
2.性别【单选题，必填】
A. 男
B. 女
*
3.
3.出生日期【单行填空题，必填，提示格式：YYYY-MM-DD】
*
4.
4.户籍详细地址【单行填空题，必填】
*
5.
5.现常住详细地址【单行填空题，必填】
*
6.
6.联系方式类型【单选题，必填】
A. 手机号码
B. 微信号
*
7.
7.对应联系方式号码【单行填空题，必填】
*
8.
8.国内直系紧急联系人信息【多行填空题，必填，提示：依次填写姓名、出生日期、联系电话、与本人关系】
*
9.
9.出境时间【单行填空题，必填，提示格式：YYYY-MM-DD】
*
10.
10.出境事由【多行填空题，必填，提示：务工 / 探亲 / 旅游 / 留学等，写明具体情况】
*
11.
11.出境方式及出入境证件号码【单行填空题，必填，提示：护照 / 港澳通行证 / 台湾通行证，填写完整证件号】
*
12.
12.境外停留详细地点【单行填空题，必填，提示：精确到境外城市】
*
13.
13.境外滞留情况【单行填空题，必填，提示：无滞留填 “无”，有滞留写明滞留原因】
*
14.
14.境外从业信息【多行填空题，必填，提示：境外职业、企业全称、企业负责人姓名及联系电话】
问卷星提供技术支持
举报