富碘食物频次调查表

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1.
您的姓名
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2.
家庭用食盐
只用碘盐
只用非碘盐
碘盐与非碘盐都用
不知道
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3.
海带
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
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4.
海草
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
*
5.
紫菜
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
*
6.
海苔
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
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7.
海鱼类
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
*
8.
含碘补充剂
从不服用
服用
9.
如果服用，请填写开始服用时间:
孕前
孕期 周（或）20 年 月
10.
如果服用，请填写品牌:
阿法林-润康胶囊
玛特纳（加拿大Materna）
澳大利亚黄金营养素（blackmores）
国产爱乐维（Elevit）
进口爱乐维（Elevit）
其他（名称 ）
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11.
强力碘面
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
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12.
海带浓缩液
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
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13.
海藻饮料
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
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14.
其他富碘食物（ ）【多选题】
从不
少于一周一次
一周1-3次
一周4-6次
一天至少1次
具体食物名称
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