胃肠道肿瘤化疗患者便秘发生的现状调查及影响因素分析

欢迎参加本次调查，请按照您的实际情况作答以下题目。如某一问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的答案。完成问卷大约需要10-15分钟。
第一部分：基本人口学资料（请在符合您情况的“□”内打“✔”；如某一问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的那个答案。）
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
单位：周岁
3.
身高 cm 体重 kg（用于计算BMI）*
*
4.
你的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
你的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
第二部分：行为与生活方式（请根据您近一周的实际情况填写）
*
6.
近期（近1周），你平均每日饮水大约
< 500ml
500-1000ml
>1000ml-1500ml
>1500ml
*
7.
近期（近1周），你的膳食纤维摄入情况（如蔬菜、水果、粗粮）
很少或几乎不吃
偶尔吃（每天1-2种）
经常吃（每天3种及以上）
*
8.
近期（近1周）你的身体活动情况
大部分时间卧床
能以缓慢速度进行室内活动
能进行轻度活动（如走廊散步超过10分钟）
能进行日常家务等中度活动
*
9.
你平时是否有定时排便的习惯
是
否
*
10.
你平均每日睡眠时间为多久
0-4h
4-7h
7-9h
＞9h
第三部分：心理状态评估（以下是一些关于您近一周来情绪和感受的描述，请选择最贴近您实际情况的选项。）
*
11.
我感到紧张（或痛苦）
几乎所有时候
大多时候
有时候
根本没有
*
12.
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
*
13.
我感到有些害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定和十分严重
是的，但并不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
*
14.
我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
我经常这样
我现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
15.
我心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时，但并不经常
偶然如此
*
16.
我感到愉快
根本没有
并不经常这样
有时
大多数时间
*
17.
我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
18.
我感到人好像变迟钝了
几乎所有时间
很经常
有时
根本没有
*
19.
我感到一种令人发抖的恐惧
根本没有
很正常
有时
非常经常
*
20.
我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
21.
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不多
根本没有
*
22.
我怀着愉快的心情憧憬未来
差不多是这样做
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
*
23.
我突然有恐惧感
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
*
24.
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
便秘状况评估（请根据您近一周的实际情况填写）
*
25.
便秘评分量表
没有这种情况有这种情况但不是很严重有这种情况且很严重
腹胀
腹胀
放屁量(次数)的改变
放屁量(次数)的改变
排便次数减少
排便次数减少
稀便或水样便
稀便或水样便
直肠满涨感或压迫感
直肠满涨感或压迫感
排便造成肛门疼痛
排便造成肛门疼痛
粪便量减少
粪便量减少
一直想要大便却无法排出
一直想要大便却无法排出
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