新生儿遗传代谢病诊断—信息采集和资料上传

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1.
新生儿姓名：
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2.
新生儿出生医学证明编号：
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3.
新生儿性别：
男
女
不清
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4.
新生儿出生日期：
5.
分娩孕周：周天 *
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6.
新生儿母亲姓名：
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7.
新生儿母亲身份证号：
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8.
新生儿母亲民族：
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9.
新生儿母亲出生日期：
默认填写身份证上出生日期
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10.
新生儿母亲联系电话：
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11.
新生儿母亲户籍所在地
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12.
户籍性质
非农
农业
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13.
居住地址：
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14.
申请诊断日期：
申请诊断日期即填写新生儿遗传代谢病诊断受助对象知情同意书日期
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15.
新生儿出生医学证明
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16.
新生儿母亲身份证（人像面）
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17.
新生儿母亲身份证（国徽面）
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18.
门诊病历（嘱托需写有“建议遗传代谢病基因诊断”，并有医生手写签字）
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19.
新生儿遗传代谢病诊断受助对象知情同意书（第1页）
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20.
新生儿遗传代谢病诊断受助对象知情同意书（第2页）
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