继红小学中兴左街校部
三年十六班家长信息表

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1.
学生姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
出生日期：
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4.
民族：
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5.
家庭成员（爸爸）姓名：
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6.
年龄
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7.
工作单位：
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8.
职务：
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9.
电话：
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10.
家庭成员（妈妈）姓名：
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11.
年龄
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12.
工作单位：
*
13.
职务：
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14.
电话：
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15.
其他家庭成员（兄弟姐妹、在一起居住的长辈、不在一起居住的长辈至少写一位）姓名：
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16.
年龄：
*
17.
工作单位或就读班级：
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18.
职务：
*
19.
电话：
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20.
是否一起居住：
是
否
21.
其他家庭成员姓名：
22.
年龄：
23.
工作单位：
24.
职务：
25.
电话：
26.
是否一起居住：
是
否
27.
其他家庭成员姓名：
28.
年龄：
29.
工作单位或就读班级：
30.
职务：
31.
电话：
32.
是否一起居住：
是
否
33.
其他家庭成员姓名：
34.
年龄：
35.
工作单位：
36.
职务：
37.
电话：
38.
是否一起居住：
是
否
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39.
家庭现住址：
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40.
上下学交通方式
步行
公共交通
私家车
送子车
拼车
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41.
平时接送
父母
老人
辅导班
其他（请备注）
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42.
平时陪伴辅导
父母
老人
辅导班
其他（请备注）
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43.
家庭结构：两代或三代同住、单亲家庭、家长长期出差等情况
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44.
关于教育的小困惑、思考、建议：
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45.
如学生身体有特殊情况请备注（如过敏史、心脏病、多动症等特殊病情）：
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