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头痛日记
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*
1.
您的姓名：
*
2.
您头痛发作时，持续时间（开始时间~结束时间）
*
3.
您头痛发作时先兆症状？
无
视觉先兆
其他先兆
*
4.
头痛发作的诱因
【请选择1
-
8项】
情绪或压力
睡眠
环境
食品
饮料
药物
月经来潮
生活方式
其他原因____
*
5.
您头痛发作部位？
左侧
右侧
*
6.
您头痛程度分级
0无
1轻度
2中度
3重度
*
7.
您头痛发作时，头痛程度打分
0分（完全无痛）
1分（难以察觉的痛）
2分（微痛）
3分（有一点点痛）
4分（很弱的痛）
5分（轻度疼痛）
6分（中度疼痛）
7分（重度疼痛）
8分（剧烈疼痛）
9分（难以忍受的痛）
10分（疼痛到极点）
*
8.
您头痛发作时，伴随症状有？
【请选择1
-
5项】
恶心
呕吐
畏光
怕吵
其它_____
*
9.
您头痛发作时，恶心程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
*
10.
您头痛发作时，呕吐程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
*
11.
您头痛发作时，畏光程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
*
12.
您头痛发作时，怕吵程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
*
13.
您头痛发作时，其他程度为？
0无
1轻度
2中度
3重度
*
14.
您头痛发作时日常生活工作是否受影响？
是
否
*
15.
您头痛发作时日常生活工作是否受影响？如为是，请填写影响时间（
）h
*
16.
您头痛急性发作时，是否服用止疼药物/针刺？
是
否
*
17.
您头痛急性发作时，服用止痛药物名称
剂量
/
针刺次数
？
*
18.
您头痛急性发作时，服用止痛药物/针刺后半小时头痛情况?
消失
缓解
无变化
*
19.
您头痛急性发作时，服用止痛药物/针刺后2小时头痛情况?
消失
缓解
无变化
*
20.
您头痛急性发作时，服用止痛药物/针刺治疗期间不良反应及缓解方式？
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