知情同意书
您正在填写的是2026秋季学期新生报到信息采集问卷。所收集的信息将仅用于新生入学登记、学籍管理及相关服务保障工作，我们将严格遵守个人信息保护相关法律法规，对您提供的信息予以保密。请您确认了解以上内容并同意提供相关信息。
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耿马自治县勐简中学2026秋季学期新生信息采集问卷
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欢迎您为2026秋季学期新生填写报到信息。请务必如实、完整地填写下列所有内容，所有题目均为必填项。感谢您的配合！
*
1.
学生姓名：
*
2.
学生的性别：
男
女
*
3.
学生的民族
*
4.
学生的身份证号码：
*
5.
学生的户口类型
非农业
农业
*
6.
学生的户口所在地（省/市/区，依据身份证地址）
7.
学生的户口所在地详细地址：
乡（镇）
村
组
*
*
8.
学生的现住家庭地址（省/市/区）
9.
学生的现住家庭详细地址：
乡（镇）
村
组
*
*
10.
监护人1基本信息
监护人姓名
监护人姓名
监护人身份证号
监护人身份证号
监护人电话
监护人电话
与学生关系
与学生关系
请选择
父亲
母亲
祖父(爷爷)
祖母(奶奶)
外祖父(外公)
外祖母(外婆)
兄
姐
其他
*
11.
监护人2基本信息
监护人姓名
监护人姓名
与学生关系
与学生关系
请选择
父亲
母亲
祖父(爷爷)
祖母(奶奶)
外祖父(外公)
外祖母(外婆)
兄
姐
其他
监护人身份证号
监护人身份证号
监护人电话
监护人电话
*
12.
学生特殊情况
是
否
是否低保户
是否低保户
是否建档立卡贫困户
是否建档立卡贫困户
是否独生子女
是否独生子女
是否孤儿（父母双亡）
是否孤儿（父母双亡）
是否建档立卡户
是否建档立卡户
是否近视
是否近视
*
13.
是否留守儿童
请选择
否
是，单亲留守（父母一方外出打工）
是，双亲留守（父母双方外出打工）
*
14.
是否残疾
是
否
*
15.
残疾类型
*
16.
是否单亲家庭
【多选题】
否
是，父母离异
是，父亲去世
是，母亲去世
*
17.
是否重组家庭
是
否
*
18.
毕业小学（如：勐简乡迎门寨完小 / 孟定镇芒艾完小）
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耿马自治县勐简中学2026秋季学期新生信息采集问卷
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