火龙罐治疗中医护理评估问卷

一、适用范围说明

本问卷适用于虚寒体质、寒湿内盛、经络瘀阻、阳气不足人群的火龙罐特色护理技术评估，尤其适用于肿瘤患者术后、放化疗后怕冷乏力、肢体麻木、疼痛、腹胀、睡眠差等调理。


二、基本信息
1.
1. 姓名：*
*
2.
2. 性别：
男
女
3.
3. 年龄：*
4.
4. 诊断：*
*
5.
5. 既往史（可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
出血倾向
皮肤病
其他：
三、中医问诊评估（可多选/单选，根据实际情况选择最符合的选项）
*
6.
1. 汗出情况（单选）：
无汗、畏寒
漐漐微汗、动则汗出
自汗较多
夜间盗汗
汗出黏腻
其他
*
7.
2. 口渴情况（单选）：
不渴、喜热饮
口干不欲饮
口渴喜冷饮
口苦口黏
其他
*
8.
3. 发热/畏寒情况（单选）：
畏寒怕冷、无发热
恶寒发热
午后低热、手足心热
高热烦躁
无畏寒、发热
其他
*
9.
4. 腹部与二便情况- 腹部不适（可多选）：【多选题】
无不适
腹胀满
腹痛喜温
腹痛拒按
大便情况（单选）：
正常
便秘
排便不畅
稀溏
腹泻
*
10.
5. 手足温度（单选）：
手足冰凉
手足不温
手足温暖
手足心热
其他
*
11.
6. 舌象（单选，可由医护人员评估填写）：
苔薄白
苔白厚腻
苔薄黄
舌红苔白腻
黄腻
舌红少苔
舌暗有瘀斑
其他
*
12.
7. 体力与气短情况（单选）：
精神尚可
轻度疲劳
明显疲劳、懒言
气短、动则喘促
其他
四、辨证与治疗判定（由医护人员填写）
*
13.
辩证以治疗制订
慎用（轻刺激、短时间操作）
暂不宜（当日禁做）
适宜火龙罐
其他
14.
操作者签名：日期：*
*
15.
标题
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