公益心理咨询来访招募

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1.
请填写您的姓名（此信息会严格保密）
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2.
您的性别
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3.
您的年龄
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4.
您的学历
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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5.
期待咨询方式
线上（腾讯会议）
线下（北京林业大学心理中心咨询室）
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6.
您能否接受您的案例信息用于内部的专业研讨及督导（将隐去涉及个人身份的信息，督导过程严格保密）
接受
不接受
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7.
您能否接受在咨询过程中录音或会议录制（仅用于咨询记录、专业督导，严格保密）
接受
不接受
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8.
您想要解决的问题
情绪问题
学业问题
人际关系问题
生涯规划问题
家庭关系问题
恋爱情感问题
职场压力问题
自我探索
其他（请注明具体内容）
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9.
请简单描述一下您当前的问题
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10.
问题持续时间
小于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月及以上
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11.
请描述一下您希望在此次咨询中获得的帮助或收获
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12.
您是否有以下情况【多选题】
确诊精神病史
家族精神病史
有自伤或自杀行为或意图计划
目前正在服用精神类药物（如抗抑郁、焦虑、双相药物等）
近两年内有服用过精神类药物
以上均无
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13.
您是否曾接受或正在接受心理咨询
目前正在接受其他心理咨询
曾与1位咨询师做过心理咨询
曾与2位及以上咨询师做过心理咨询
以上均无
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14.
请填写您的手机号（如果符合招募条件将在1周内联系您）
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15.
请填写您的微信号
问卷星提供技术支持
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