髋关节置换术患者恢复期跌倒恐惧现状与家庭复原力的相关性研究调查问卷

感谢您百忙之中填写这份调查表。调查表采用不记名方式，题目无对错之分，请您根据实际情况认真填写，选择符合的选项。此为纯学术性质调查，调查中所涉及内容，我们将严格保密，请您不必有任何顾虑。在此衷心感谢您的支持与配合！

知情同意书

尊敬的朋友:

您好!我叫马博，来自于福建中医药大学护理学院。现邀请您参加关于“髋关节置换术患者恢复期跌倒恐惧现状与家庭复原力的相关性研究”的研究，此研究的目的是探讨您的家庭在面对困难时，哪些因素对您的家庭应对能力及解决问题的方式造成影响。

本研究与医院及科室医务人员无关，参加与否将不会影响您正常的诊疗活动。您所填写的个人信息，我们将为您保密。若您同意参与，请在下面知情同意书栏目签字。

感谢您的参与，祝患者早日康复，您和家人身体健康!

研究者：马博

2025.10.18

我已阅读以上内容并知晓本研究的目的及步骤，我自愿参与本研究。

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姓名
*
知情同意
我已阅读说明，自愿参与本研究
我拒绝参加
一.一般情况调查
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1.性别
男
女
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2.年龄
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3.婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
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4.文化程度
A.初中以下
B.高中
C.大专及以上
*
5.职业
A.农民
B.工人
C.事业单位
D.个体
E.离退休
F.其他
*
6.月收入
A.2000以下
B.2000-5000
C.5000以上
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7.医保主要付费方式
A.职工医保
B.居民医保
C.新农合
D.商业保险
E.无
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8.手术类型
A.全髋关节置换
B.半髋关节置换
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9.疾病（患病）病程__天
*
10.患病情况
A.骨关节炎
B.股骨头缺血性坏死
C.髋部骨折
D.先天性/发育性髋关节疾病
E.其他
二.跌倒恐惧量表
使用 Bower2015 年编制、王蕾等于 2022 年汉化的修订版跌倒恐惧量表，包含 4 个维度（威胁程度、未来预期、应对潜力和伤害后果），共 15 个条目。所有条目均采用 1～4 评分法（1 = 非常不符合，2 = 不符合，3 = 符合，4 = 非常符合），总分 15～60 分，请根据您的实际感受如实评分。
威胁程度
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1: 我以后可能会跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
7: 头晕或被绊倒时我可能会跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
14: 我认识很多和我情况相似的人发生了跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
15: 年纪越大的人越容易跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
未来预期
*
4: 我担心再次跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
10: 为了不跌倒，我常常会限制自己的活动
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
11: 我很少考虑自己跌倒的可能性 *
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
应对潜力
*
3: 我不能预防跌倒 *
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
8: 我或许能防止自己跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
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9: 我会改变一些生活方式来预防跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
伤害后果
*
2: 跌倒后我可能会受伤
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
5: 如果我跌倒了，我的生活将会发生很大变化
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
6: 一想到跌倒，我就很害怕
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
12: 我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
*
13: 跌倒后，我可能不会受伤 *
1（非常不符合）
2（不符合）
3（符合）
4（非常符合）
三.家庭复原力量表（Family Resilience Assessment Scale, FRAS）
该量表于 2008 年由戴艳编制，包含 2 个量表、10 个维度（困境解读、正向前瞻、生活卓越、问题解决、亲密和谐、社会支持、秩序井然、情感分享、清晰交流、合作协调），共 49 个条目。所有条目采用 Likert 5 等级打分法，按 “非常反对、反对、中立、赞成、非常赞成” 顺序分别计 1～5 分，总分 49～245 分，请根据您家庭的实际情况如实评分。
困境解读
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17 困难是暂时的，没有过不去的坎
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
*
18 经历挫折对我的家庭有益
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
*
20 逆境和压力是每个家庭生命旅程中都要经历的
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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21 我的家人都能接受逆境和困难不可改变的部分
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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22 我的家人更加理解冥冥之中有种不可控的力量存在
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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32 我家经常能看到坏事中有好的一面
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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33 我家能从艺术作品（音乐或绘画）中感受生活的真谛
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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43 逆境和困难并不可怕
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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45 压力和逆境对一个家庭是挑战也是机遇
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
正向前瞻
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6 活着比其他一切事情都重要
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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23 我的家人对生命保持乐观的态度
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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37 我家通常能寻找一些开心的事
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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39 我家相信总有办法应对困境和解决问题
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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44 无论现在怎样，我的家人都期望有更好的未来
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
生活卓越
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3 当处于困难境地时，我家通常能找到出路
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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36 我家能积极主动和坚持不懈地寻求问题解决的方法
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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40 我家想尽各种办法来解决问题
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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42 我家有应对危险情况的原则
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
问题解决
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28 我家尝试不同的方式解决问题
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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29 我家从不堆积问题以至于无法解决
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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34 我家能根据问题的轻重缓急来应对
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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38 我家喜欢接近大自然
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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41 我家要为每一个家庭成员过生日
1（非常反对）
2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
亲密和谐
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5 当有难处时，我的家人能尽最大的努力相互扶持
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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8 家庭成员间总是互相给予最大的帮助和支持
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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9 我的家庭成员之间很亲近
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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13 我的家庭每个成员一直都得到充分地关心
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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25 我家人喜欢在一起度过业余的时间
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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27 我的家有一种和谐一致的气氛
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
社会支持
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4 当我家需要帮助时，在很大程度上可以依靠亲戚朋友
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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19 我家能与亲戚或朋友讨论我们家的难题
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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35 我家能和亲戚朋友共享快乐和忧伤
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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47 遇到问题时，亲戚朋友都能来帮助我们
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
秩序井然
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2 传统节假日我的家人都要聚会
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
5（非常赞成）
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46 一般来说，我的家人都注意把家收拾得井井有条
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2（反对）
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4（赞成）
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48 在我家，每个人的分工是明确的
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
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49 在我家很重视做事要准时。
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3（中立）
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5（非常赞成）
情感分享
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10 我的家人经常公开地表达相互之间的感情
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2（反对）
3（中立）
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5（非常赞成）
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16 在我家，每个人都可以诉说自己的困难和烦恼
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2（反对）
3（中立）
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5（非常赞成）
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24 我的家人可以分享彼此的困难或成绩
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2（反对）
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26 我的家人相互都很坦率
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30 我的家人不把自己的想法说出来
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
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清晰交流
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1 不喜欢哪个人的所作所为时，在我家都可以直说出来
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2（反对）
3（中立）
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7 即使意见不一致，在我家里依旧有发表己见的机会
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2（反对）
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11 我的家人讲话时都很注意避免伤害对方的感情
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2（反对）
3（中立）
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5（非常赞成）
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31 我的家人有事都直说，而不转弯抹角
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
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合作协调
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12 当家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量
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2（反对）
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4（赞成）
5（非常赞成）
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14 家庭的每个成员都参与家庭的重大决策
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2（反对）
3（中立）
4（赞成）
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15 家庭发生矛盾时，家人间相互谦让取得妥协
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