留守儿童调查表

一、基本个人信息
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1.
1. 姓名
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2.
2. 性别
男
女
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3.
3. 民族
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4.
4. 出生日期
请按“年-月-日”格式填写
例：2019-05-28
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5.
5. 身份证号码
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6.
6. 户籍地
请按“省-市-县”格式填写至区县，例：四川省-成都市-锦江区；木里藏族自治县请填写“四川省-凉山州-木里县”，请与系统户籍地比对校正后填写
*
7.
7. 居住地
填写提示：请精确填写至门牌号
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8.
8. 就读年级
如：小学2020级（填小学一年级入学的年份）
二、就学与民政比对信息
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9.
1. 是否学校住宿
是
否
*
10.
2. 是否与当地民政部门比对且信息一致
是
否
*
11.
3. 是否单亲家庭
是
否
*
12.
4. 是否心理（行为）异常
是
否
*
13.
5. 是否享受教育资助
是
否
三、监护情况
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14.
1. 监护情况
父母双方均外出务工
父母一方外出务工，另一方无监护能力
其他
15.
2. 情况说明（监护情况选“其他”时必填）
四、父亲相关信息
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16.
1. 父亲健康状况
健康
一般
较差
去世
离异或离散
*
17.
2. 父亲姓名
*
18.
3. 父亲联系方式
*
19.
4. 父亲户籍地
填写提示：请按“省-市-县”格式填写
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20.
5. 父亲居住地
*
21.
6. 父亲是否外出务工
是
否
*
22.
7. 父亲务工地点
*
23.
8. 父亲是否与学生共同生活
是
否
*
24.
9. 父亲是否具有抚养能力
是
否
五、母亲相关信息
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25.
1. 母亲健康状况
健康
一般
较差
去世
离异或离散
*
26.
2. 母亲姓名
*
27.
3. 母亲联系方式
*
28.
4. 母亲户籍地
填写提示：请按“省-市-县”格式填写
​
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29.
5. 母亲居住地
*
30.
6. 母亲是否外出务工
是
否
*
31.
7. 母亲务工地点
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32.
8. 母亲是否与学生共同生活
是
否
*
33.
9. 母亲是否具有抚养能力
是
否
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