尊敬的朋友:

您好！现代快节奏生活下，熬夜、久坐、压力大、饮食不规律等问题，让绝大多数人陷入亚健康状态。为精准匹配您的身体状况，量身推荐专属中医养生茶，我们特意设计了这份简易自测问卷，只需根据自身真实情况选择即可，感谢您的耐心配合！
一、基础信息
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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄:
A. 18-30 岁
B. 31-45 岁
C. 46-60 岁
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3. 您的日常作息:
A. 规律作息，23 点前入睡
B. 偶尔熬夜（12 点前睡）
C. 经常熬夜（12 点后睡）
D. 长期熬夜、昼夜颠倒
二、中医体质判定量表
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您精力充沛吗?【平和质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您比一般人更怕冷，衣服穿得比别人多吗?【平和质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您容易疲乏吗?【气虚质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您说话声音低弱无力，懒得说话吗?【气虚质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您手脚发凉吗?【阳虚质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?【阳虚质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您感到手脚心发热吗?【阴虚质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您口唇干燥，总想喝水吗?【阴虚质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您感觉身体沉重，不轻松或不爽快吗?【痰湿质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您额头部位油脂分泌多吗?【痰湿质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您面部或鼻部有油腻感，油亮发光吗?【湿热质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您容易生痤疮或者疮疖吗?【湿热质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗?【血瘀质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您身体上有哪里疼痛吗?【血瘀质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?【气郁质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
您容易精神紧张、焦虑不安吗?【气郁质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您不感冒也会打喷嚏吗?【特禀质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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您的皮肤容易起荨麻疹（风疙瘩）吗?【特禀质】
A. 没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
三、亚健康症状自测（可多选自身最明显的症状）
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1. 您是否经常感到疲劳乏力?
A. 精神饱满，毫无疲惫感
B. 偶尔劳累，休息后可缓解
C. 经常浑身没劲，懒言少动，休息也难恢复
D. 整日困倦，提不起精神
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2. 您的睡眠情况如何?
A. 入睡快、睡得香，一觉到天亮
B. 偶尔失眠、多梦
C. 入睡困难、翻来覆去睡不着
D. 易醒、早醒，睡眠浅，睡醒依旧疲惫
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3. 您是否有情绪不适的问题?
A. 心态平和，情绪稳定
B. 偶尔烦躁、焦虑
C. 经常胸闷、爱叹气、情绪低落
D. 易怒、压力大，难以自我调节
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4. 您的脾胃 & 体态情况?
A. 消化好，食欲正常，体态匀称
B. 偶尔腹胀、食欲不振
C. 经常腹胀、大便黏腻不成形
D. 身体沉重、虚胖、容易水肿
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5. 您是否有上火 / 阴虚相关症状?
A. 无口干上火情况
B. 偶尔口干、咽喉干
C. 经常口干舌燥、手心脚心发热
D. 口臭、长痘、咽喉肿痛、口腔溃疡反复
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6. 您是否怕冷 / 手脚冰凉?
A. 不怕冷，体温正常
B. 偶尔手脚微凉
C. 常年手脚冰凉，畏寒怕冷
D. 受凉后容易腹痛、腹泻
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7. 您是否用眼过度、眼部不适?
A. 眼部无不适
B. 偶尔眼睛干涩、酸胀
C. 长期用眼，干涩、模糊、视力疲劳
四、饮食与生活习惯
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1. 您平时饮食偏好?
A. 清淡规律，荤素均衡
B. 偏辛辣、油腻食物
C. 常吃生冷、冰饮、甜品
D. 三餐不规律，常吃外卖、夜宵
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2. 您日常喝水情况?
A. 常喝温水，饮水量充足
B. 偶尔喝水，喝凉水 / 饮料居多
C. 很少喝水，常喝浓茶、咖啡
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4.您希望养生茶帮您改善的问题（可多选）【多选题】
A. 缓解疲劳、补气提神
B. 改善睡眠、安神助眠
C. 疏肝解郁、调节情绪
D. 健脾祛湿、消水肿
E. 滋阴降火、清润咽喉
F. 温体驱寒、调理脾胃
G. 护眼明目、缓解眼疲劳
H. 其它
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