回天社区养老服务满意度调查问卷

尊敬的居民:
您好！
我是华北电力大学的在读学生，为了解社区养老服务的现状以及养老服务的需求，探究影响社区养老服务满意度的主要因素，以提高社区养老服务水平，提高老年人生活质量为目的，所以，我们将对社区养老服务的满意度情况进行调查。耽误下您的时间，请您根据自身情况回答以下问题，您的参与对本研究的顺利进行非常重要。希望能得到您的支持，谢谢您的合作。
再次说声感谢，祝您身体健康。
调查对象所在地: 街道 社区
第一部分:老年人基本资料
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1、性别
男
女
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2、您的年龄
60—69 岁
70—79 岁
80 岁以上
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3、您的居住方式
独居
与子女居住
与配偶居住
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4、文化程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
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5、经济收入（元）
2000 以下
2000—4000
4000—6000
6000 以上
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6、身体健康状况
完全自理
半自理
需要长时间帮助
第二部分:对回天社区养老各项服务的满意度测试与评价
（请在相应的格子里打√;分数为 1—5，语气由反对到赞同，分数越高表示赞同或同意程度越高、满意程度越高;如 1—非常不满意、2—比较不满意、3—比较满意、4—满意、5—非常满意）
根据老年人实际接收服务情况，接受调查的老年居民根据实际感受对各项维度的具体问项进行感知打分，最后对该项总体情况进行满意度评分，以此获得该项服务的满意度。
一、社区形象
（1）环境形象
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1、社区的公共卫生情况
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2、社区垃圾处理效果
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3、本社区绿化情况
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4、社区养老服务环境形象总体情况
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（2）员工形象
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5、社区工作人员衣着穿戴（仪表）情况
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6、对为您提供各项服务过程中工作人员文明举止（谈吐）情况
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7、对于服务人员的基本职业素养情况
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8、您对社区工作人员的整体形象评价如何
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二、社区老年人感知的服务质量
（1）助餐服务
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9、助餐服务环境卫生设施完善程度
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10、提供的饭菜营养卫生程度
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11、按时、及时为您提供助餐服务
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12、助餐服务人员礼貌、可信赖
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13、提供饭菜可口程度（如软烂易嚼）
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助餐服务整体评价
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（2）保洁服务
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14、保洁工具干净、完备
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15、保洁服务效果（如打扫家庭卫生）
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16、保洁服务提供的及时程度
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17、保洁服务人员专业、态度和蔼
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18、保洁服务可因个人需求灵活变动
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保洁服务整体评价
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（3）医疗卫生保健服务
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19、现代化的专业医疗护理设施评价如何（如专业医疗保健器材、诊疗仪）
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20、社区为您提供的医疗、诊疗服务效果
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21、当您需要医疗服务时，社区能否按时、及时提供
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22、医护人员专业、可信赖
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23、医疗卫生保健服务整体评价
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（4）精神慰藉服务
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24、供您精神享受的文化娱乐设施（活动），您评价如何（如老年学校、老年阅览室、上门探望）
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25、这些服务给您带来的愉悦程度
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26、定期举办活动（如老年课程）
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27、服务给您带来的帮助，您如何评价
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（5）老年活动设施建设
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28、关于您锻炼身体的活动设施，您评价如何（如社区老年活动广场、公共健身器材）
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29、社区休闲娱乐设施能帮助您锻炼身体
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30、社区积极养护娱乐设施，及时更新器材设备
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31、娱乐设施的安全性
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32、娱乐设施能满足您多种需求
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老年活动设施建设服务整体评价
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三、总体满意度
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34、总的来说，您对本社区养老服务整体评价如何
1—非常不满意
2—比较不满意
3—一般满意
4—比较满意
5—非常满意
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