手机扫描二维码答题
00:00:00
社区老年人生活及社会工作服务需求综合调查问卷
录音中...
尊敬的老年朋友：您好!我们是老河口市妞妞爱心协会的志愿者。为了能更好地为大家提供贴近需求、切实有用的志愿服务，我们计划在本社区开展一次问卷调查，希望了解您在日常生活、身心健康、社交往来等方面的实际情况与需要。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于整体分析、改进服务，我们将严格保密。答案没有对错之分，请您根据自身情况放心填写。衷心感谢您的支持与配合！填写说明：请在符合您情况的选项上打“√”，或在横线处填写具体内容。如无特殊说明，每题单选。
第一部分：基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的户籍情况
本地户籍
非本地户籍
*
4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您目前的婚姻状况
有配偶
丧偶
离异
未婚
*
6.
目前的居住状况
【多选题】
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与亲友同住
与保姆/护工同住
*
7.
您在目前社区已居住多久
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年及以上
第二部分：经济、健康与日常生活状况
*
8.
您的主要生活来源
【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
配偶供养
劳动收入
政府补贴/低保/救助
储蓄/租金
*
9.
您个人每月可支配收入大致范围
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
*
10.
您目前的身体健康状况
良好，完全自理
一般，有慢性病但自理
较差，部分活动需要帮助
失能/半失能，需长期照护
*
11.
您目前最大的健康困扰是
【多选题】
慢性病管理(如高血压、糖尿病)
行动不便(腿脚无力等)
视力/听力下降
孤独、情绪低落
记忆力减退
*
12.
您在日常居住环境中，感到最不方便或存在安全隐患的地方是
【多选题】
厕所(无扶手，地面滑)
厨房
卧室到卫生间的通道
门槛/台阶过高
室内照明不足
无紧急呼叫设施
*
13.
您一日三餐的主要解决方式是
自己或老伴做
子女做
社区老年食堂/送餐上门
外卖或外出就餐
第三部分：社会交往、心理与社区融入状况
*
14.
您平时与邻居的交往频率是
比较频繁，经常互助
一般，偶尔聊天
比较少，仅限于打招呼
几乎没有互动
*
15.
您与子女/孙辈的联系频率是
每天联系或同住
每周几次
每月几次
几个月一次或更少
*
16.
在日常生活中，您是否经常感到孤独或缺少陪伴
经常感到
有时感到
很少感到
从不感到
*
17.
您平时主要参与哪些活动
【多选题】
看电视/听广播
散步、锻炼
看书读报
打牌下棋
参加社区活动
几乎无活动
*
18.
您目前是否参与社区活动或志愿服务
是，经常参与
是，偶尔参与
听说过但没参与过
完全没参与
第四部分：养老服务认知与迫切需求调查
*
19.
您对目前社区提供的为老服务(如活动、探访等)总体满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
*
20.
您使用过或了解社区提供的以下哪些服务
【多选题】
上门探访/慰问
健康讲座/义诊
文体娱乐活动
老年食堂/助餐
法律援助/政策咨询
智能手机培训
适老化改造指导
几乎都不了解/没用过
*
21.
请您根据个人需要，为以下服务类别按迫切程度排序(1为最迫切，5为最不迫切)
【请选择
全部
项并排序】
生活照料类：如保洁、助浴、送餐、代办事务等
健康医疗类：如家庭医生，上门护理，康复训练、慢性病管理，陪同就医等
安全宜居类：如居家适老化改造、安装紧急呼叫设备、安全知识普及等
精神慰藉与社会参与类：如定期陪伴聊天、心理咨询、组织兴趣组、老年大学，志愿服务机会等
权益保障与政策支持类：如养老金、医保政策咨询，防诈骗宣传，法律权益维护等
*
22.
如果社区提供“银龄行动”等让老年人发挥所长的志愿服务平台，您是否有兴趣参与
非常有兴趣
有一定兴趣
不太感兴趣
完全不感兴趣
*
23.
您认为在改善社区养老服务方面，最需要优先做的是
【多选题】
增加服务项目，丰富内容
降低服务费用
提高工作人员专业性
加强服务宣传，让更多人知道
改善活动场地和设备
第五部分：开放建议
*
24.
对于社区如何更好地关爱和服务老年人，您还有什么具体的意见、建议或期望
*
25.
[选填]如果您愿意留下联系方式，以便我们后续提供更个性化的服务或邀请参与活动
姓名：
姓名：
联系电话：
联系电话：
评价对象得分
字体大小
社区老年人生活及社会工作服务需求综合调查问卷
复制
