心理状态评估量表

基本信息：

姓名：
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性别：
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年龄:
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学历
学历
婚否
婚否

一、压力

二、睡眠

1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）。

A:没问题

B:轻微延迟

C:显著延迟

D:延迟严重或没有睡觉。

2.夜间苏醒。

A:没问题

B:轻微影响

C:显著影响

D:严重影响或没有睡觉

3.比预期的时间早醒。

A:没问题;

B:轻微提早

C:显著提早

D:严重提早或没有睡觉

4.总睡眠时间。

A:足够

B:轻微不足

C:显著不足

D:严重不足或没有睡觉

5.总睡眠质量（无论睡多长）。

A:满意

B:轻微不满

C:显著不满

D:严重不满或没有睡觉

6.白天情绪。

A:正常

B:轻微低落

C:显著低落

D:严重低落

7.白天身体功能（体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等）。

A:足够

B:轻微影响

C:显著影响

D:严重影响

8.白天思睡。

A:无思睡

B:轻微思睡

C:显著思睡

D:严重思睡

三、焦虑

1.感觉紧张、焦虑或愤怒

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

2.不能停止或不能控制的担心。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

3. 过分担心很多事情。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

4. 难以放松。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

5. 感觉难以安静下来，坐不住。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

6. 容易烦恼或被激怒。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

7. 感到害怕，好像什么可怕的事情会发生。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

四、抑郁

1.对以前感兴趣的事情也无法提起兴趣。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

2. 感到心情低落、沮丧、无助或没有希望。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

3. 失眠、入睡困难、早醒或睡得过多。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

4. 感到很累、没有能量/无精打采。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

5. 胃口不好或吃太多，体重减轻或超重。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

6. 觉得自己不好，是个失败者，让自己及家人失望。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

7. 很难集中注意力，如学习、工作、娱乐。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

8. 动作或说话速度缓慢到别人可觉察的程度，或者相反——焦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

9. 有想要认真结束生命的想法，或用某种方式伤害自己的念头。

A:完全没有

B:有时有

C:大部分时间有

D:几乎每天如此

五、心理应激

1.我睡眠不好。

A:从无

B:有时

C:经常

2. 我感觉紧张、烦躁和不安。

A:从无

B:有时

C:经常

3. 很小的声音也会使我惊跳。

A:从无

B:有时

C:经常

4. 我对危险的事情保持警觉。

A:从无

B:有时

C:经常

5. 我不愿与人交往。

A:从无

B:有时

C:经常

6. 工作不再引起我的兴趣，我觉得无精打采。

A:从无

B:有时

C:经常

7. 我感到心身俱疲。

A:从无

B:有时

C:经常

8. 我容易被激惹、想发火。

A:从无

B:有时

C:经常

9. 我感觉过度兴奋，我做事冲动而且甘冒风险。

A:从无

B:有时

C:经常

10. 在我的脑海里、梦里常浮现某种灾难性事件的场景。

A:从无

B:有时

C:经常